Справка о проведенных профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или наличии медицинских противопоказаний к вакцинации - MED-KATALOG.SITE
Меню Закрыть

Справка о проведенных профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или наличии медицинских противопоказаний к вакцинации

Приложение N 1

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 12 ноября 2021 г. N 1053н

Форма

 

Справка

о проведенных профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или наличии медицинских противопоказаний к вакцинации

 

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения (день, месяц, год)
Пол (мужской/женский)
Адрес места жительства
Сведения о документе, удостоверяющем личность
Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)
Полис обязательного медицинского страхования (при наличии)
Дата выдачи справки (число, месяц, год)

 

1. Информация о проведенных профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) (при наличии)

 

Дата проведения вакцинации Сведения о лекарственном препарате (наименование, производитель, серия) Планируемая дата вакцинации вторым компонентом вакцины (при наличии) Наименование медицинской организации Фамилия и инициалы имени и отчества (при наличии), подпись врача, печать медицинской организации (при наличии)

 

Информация о проведенной повторной вакцинации (ревакцинации) (при наличии)

 

Дата проведения ревакцинации Сведения о лекарственном препарате (наименование, производитель, серия) Планируемая дата вакцинации вторым компонентом вакцины (при наличии) Наименование медицинской организации Фамилия и инициалы имени и отчества (при наличии), подпись врача, печать медицинской организации (при наличии)

 

Информация о побочных действиях после вакцинации (ревакцинации) (при наличии)

 

Дата возникновения побочных действий Характер побочного действия Наименование медицинской организации Фамилия и инициалы имени и отчества (при наличии), подпись врача, печать медицинской организации (при наличии)

 

2. Информация о наличии медицинских противопоказаний к вакцинации (при наличии)

 

Вид медицинских противопоказаний Срок, на который установлены временные медицинские противопоказания Наименование медицинской организации Фамилия и инициалы имени и отчества (при наличии), подпись врача, печать медицинской организации (при наличии)

 

Скачать в формате word — Справка о проведенных профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или наличии медицинских противопоказаний к вакцинации 

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *