Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 12 ноября 2021 г. N 1053н
Форма
|
Справка о проведенных профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или наличии медицинских противопоказаний к вакцинации |
| Фамилия | |||||||
| Имя | |||||||
| Отчество (при наличии) | |||||||
| Дата рождения (день, месяц, год) | |||||||
| Пол (мужской/женский) | |||||||
| Адрес места жительства | |||||||
| Сведения о документе, удостоверяющем личность | |||||||
| Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) | |||||||
| Полис обязательного медицинского страхования (при наличии) | |||||||
| Дата выдачи справки (число, месяц, год) | |||||||
| 1. Информация о проведенных профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) (при наличии) |
| Дата проведения вакцинации | Сведения о лекарственном препарате (наименование, производитель, серия) | Планируемая дата вакцинации вторым компонентом вакцины (при наличии) | Наименование медицинской организации | Фамилия и инициалы имени и отчества (при наличии), подпись врача, печать медицинской организации (при наличии) |
| Информация о проведенной повторной вакцинации (ревакцинации) (при наличии) |
| Дата проведения ревакцинации | Сведения о лекарственном препарате (наименование, производитель, серия) | Планируемая дата вакцинации вторым компонентом вакцины (при наличии) | Наименование медицинской организации | Фамилия и инициалы имени и отчества (при наличии), подпись врача, печать медицинской организации (при наличии) |
| Информация о побочных действиях после вакцинации (ревакцинации) (при наличии) |
| Дата возникновения побочных действий | Характер побочного действия | Наименование медицинской организации | Фамилия и инициалы имени и отчества (при наличии), подпись врача, печать медицинской организации (при наличии) |
| 2. Информация о наличии медицинских противопоказаний к вакцинации (при наличии) |
| Вид медицинских противопоказаний | Срок, на который установлены временные медицинские противопоказания | Наименование медицинской организации | Фамилия и инициалы имени и отчества (при наличии), подпись врача, печать медицинской организации (при наличии) |