Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 2 февраля 2021 г. N 39н
Форма
Согласие
гражданина на направление на медико-социальную экспертизу
Я, ………………….. (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо его законного (уполномоченного) представителя) …………………. года рождения, зарегистрированный(-ая) по адресу: ………………….. и проживающий(-ая) по адресу: ………………….. (адрес места жительства гражданина либо его законного (уполномоченного) представителя)
паспорт: серия ………………….. N ………………….. выдан ………………….. (кем выдан, дата)
даю согласие на направление на медико-социальную экспертизу меня/ направление на медико-социальную экспертизу гражданина (нужное подчеркнуть) ………………….., (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина) ………………….. года рождения, законным (уполномоченным) представителем которого я являюсь (нужное подчеркнуть), в ………………….. (полное наименование бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро медико-социальной экспертизы, Федерального бюро медико-социальной экспертизы), в котором предполагается проведение медико-социальной экспертизы гражданина)
Лечащим врачом (заведующим отделением) (нужное подчеркнуть) ………………….. (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинской организации ………………….. (полное наименование медицинской организации) ………………….. мне в доступной форме разъяснен порядок направления на медико-социальную экспертизу <1> в целях ………………….. (указать цель направления на медико-социальную экспертизу <2>) …………………..
Мне разъяснено, что я имею право отказаться от направления на медико-социальную экспертизу. Также мне разъяснено, что согласие на направление на медико-социальную экспертизу оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного мною или моим законным (уполномоченным) представителем и лечащим врачом (заведующим отделением медицинской организации), либо формируется в форме электронного документа, подписанного мною или моим законным (уполномоченным) представителем с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения единой системы идентификации и аутентификации, а также лечащим врачом (заведующим отделением медицинской организации) с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи.
Сведения о законном (уполномоченном) представителе гражданина <3>:
………………….. (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя гражданина)
………………….. (адрес места жительства законного (уполномоченного) представителя гражданина)
………………….. (подпись гражданина либо (расшифровка подписи) его законного (уполномоченного) представителя)
………………….. (подпись лечащего врача/ (расшифровка подписи) заведующего отделением медицинской организации)
«…» ………………….. 20… г.
(дата)
———————————
<1> Раздел III Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. N 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 9, ст. 1018; 2020, N 49, ст. 7916).
<2> Пункт 5 формы 088/у «Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией», утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 сентября 2018 г. N 578н/606н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 ноября 2018 г., регистрационный N 52777), с изменениями, внесенными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации 28 августа 2019 г. N 589н/692н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 сентября 2019 г., регистрационный N 56020).
<3> Заполняется в случае, если форму согласия гражданина на направление на медико-социальную экспертизу заполняет его законный (уполномоченный) представитель.