ПОБОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПОСЛЕ ИММУНИЗАЦИИ (Определения Брайтонского сотрудничества)
Брайтонское сотрудничество (Brighton Collaboration) — международная научная организация независимых экспертов, работает в области гармонизации базовых понятий безопасности вакцин. С целью унификации пониманий ПППИ (побочные проявления после иммунизации) ее экспертами разработаны определения для стандартного описания симптомов и синдромов ПППИ.
Реакция в месте введения
Боль, отек, покраснение — возникают при применении адсорбированных вакцин. Сроки появления — первые дни после введения вакцины, обычно проходят в течение 1 — 3 дней. Трактуются в практике как нормальные местные реакции. Сильная реакция — гиперемия, отек, индурация размером 8 см и более, иногда отек выходит за пределы ближайшего сустава, распространяется на всю конечность.
Реакции в месте введения чаще развиваются на повторное введение препарата.
Уплотнение в месте введения — фокальное, плотное, без признаков образования абсцесса, покраснения или повышения местной температуры ограниченное уплотнение мягких тканей, диаметром 2,5 см и более, сохраняющееся более месяца.
Абсцесс — асептический (стерильный) или инфекционный — локализованное образование в мягких тканях в месте введения вакцины.
Абсцесс асептический (стерильный):
— развивается, как правило, на поздних сроках (позже 7 дня от момента прививки)
— материал абсцесса — асептического характера;
— отсутствуют локальные и общие признаки воспаления;
— отсутствуют изменения на фоне антибактериальной терапии.
Стерильные абсцессы, встречаются при использовании неживых вакцин, содержащих соли алюминия (:1 на 100 000 доз) и представляют собой местное воспаление. Чаще возникают при отсутствии или неправильном встряхивании вакцины перед использованием, при ее поверхностном введении, а также при использовании вакцины, которая была заморожена.
При вакцинации БЦЖ (вакцина для профилактики туберкулеза) холодный абсцесс может быть следствием неправильной техники введения вакцины (подкожное введение вместо внутрикожного).
Абсцесс — инфекционный:
— развивается, в среднем, в течение семи дней после инъекции;
— при бактериологическом исследовании выявлена грамположительная флора (при посеве или в мазке);
— и/или имеется один или несколько признаков локализованного воспаления (эритема, боль, болезненность при легком прикосновении, повышение температуры тканей в месте инъекции);
— и улучшение состояния на фоне антибиотикотерапии.
Флегмона в месте введения (нарушение стерильности при инъекции) — острое, инфекционное, распространяющееся воспаление тканей, локализованное в подкожной клетчатке, фасциях или мышечной ткани в месте введения вакцины. Развивается, как правило, в течение 7 дней после введения вакцины.
Диагноз устанавливается при наличии, как минимум, 3-х из 4-х критериев:
— боль,
— болезненные ощущения при прикосновении;
— покраснение в месте поражения;
— отек или уплотнение;
— местное повышение температуры, повышение температуры тела, озноб.
Общие проявления и симптомы
Повышение температуры часто сопровождает вакцинацию, хотя не каждое из них имеет причинно-следственную связь с прививкой. Сильная общая реакция расценивается как повышение температуры тела выше 40 °C в поствакцинальном периоде. Связанное с прививкой повышение температуры возникает до 3 дня после прививки инактивированными препаратами и в период от 5 до 15 дня (для ОПВ (вакцина для профилактики полиомиелита (пероральная, живая)) до 30 дня) с момента введения живой вакцины. Лихорадка вне этих сроков, не связана с прививкой.
Пронзительный плач — эпизод необычного, «длительного», «не прекращающегося», «необычного», «безутешного» плача, который называют также «пронзительный крик», «дикий визг», «мозговой крик». Развивается через 2 — 8 ч. после введения неживых вакцин, чаще цельноклеточной коклюшной, и сохраняется непрерывно в течение 3 ч и более. Плач проходит, не оставляя отклонений в состоянии здоровья.
Гипотензивно-гипореспонсивный синдром (коллаптоидная реакция) — внезапно появившаяся мышечная гипотония, сниженная реакция на раздражители, бледность, цианоз. Чаще всего возникает через 3 — 4 часа после введения первой дозы инактивированной вакцины, реже после повторных доз. У детей старше 2 лет описано возникновение реакций в интервале от нескольких минут до 48 ч. У 1/3 детей реакция сопровождается повышением температуры, ее продолжительность, как правило, составляет 5 — 30 минут. Причина неизвестна. Критерием диагностики является наличие всех трех компонентов: внезапное снижение мышечного тонуса (обмякание), снижение или исчезновение ответных реакций ребенка, бледность (или цианоз) кожи. Дифференциальный диагноз проводят с анафилактоидными реакциями, обморочными состояниями другой этиологии (нарушение сердечного ритма, эписиндром, гипогликемия, ортостатические реакции, вегето-сосудистая дистония). Подтверждению диагноза помогает уточнение анамнеза (наличие обморочных состояний, ортостатических реакций, эмоциональной лабильности, в том числе на любую стрессовую ситуацию в прошлом).
Судороги — эпизоды, проявляющиеся внезапными непроизвольными сокращениями мышц, а также нарушениями или потерей сознания. Выделяют следующие типы судорог:
— тонические — стойкое повышение тонуса (сокращения) мышц в течение от нескольких секунд до минут;
— клонические — внезапные, короткие (< 100 м/сек) непроизвольные сокращения отдельных мышечных групп с регулярной периодичностью и частотой около 2 — 3 в 1 минуту;
— тонико-клонические — последовательность тонических и вслед за ними возникающих клонических фаз;
— атонические — внезапная потеря тонуса постуральных мышц, часто после миоклонического подергивания, нередко вызванная гипервентиляцией (в отсутствие коллаптоидной реакции, миоклонии или синкопе).
Фебрильные судороги развиваются у ребенка на фоне лихорадки (выше 38 °C), носят генерализованный характер, имеют разную длительность (от 5 до 15 мин и более), могут повторяться несколько раз в течение 24 часов. У детей, привитых инактивированными вакцинами, лихорадка, провоцирующая фебрильные судороги, развивается в первые 24 — 48 ч после иммунизации, а у привитых живыми вирусными вакцинами — в интервале 5 — 15 суток после прививки.
Судороги продолжительностью более 15 мин, которые иногда сопровождаются очаговой симптоматикой, относят к сложным. Такие судороги наблюдаются у 2 — 4% детей и свидетельствуют о предшествующем органическом поражении ЦНС (центральная нервная система).
Афебрильные судороги (в том числе в виде малых припадков: «клевков», абсансов, остановки взора) являются обычно первым проявлением эписиндрома (эпилепсии), другой органической патологии ЦНС, спазмофилии у маленьких детей, либо начальными проявлениями энцефалита, и требуют неврологического обследования. Афебрильные судороги не связаны этиологически с вводимой вакциной.
Энцефалическая реакция (энцефалопатия) — термином «энцефалическая реакция», «энцефалопатия» обозначают состояния, которые характеризуются не только наличием судорог, но и нарушением сознания и/или поведения в течение более 6 часов, не оставляющие после себя стойких неврологических изменений. На электроэнцефалограмме (ЭЭГ) у таких детей могут выявляться медленные волны.
В отечественных рекомендациях пронзительный крик, судороги и гипотензивно-гипореспонсивный эпизоды относят к неврологическим поствакцинальным осложнениям.
Вакциноассоциированные заболевания:
Вакциноассоциированный энцефалит — возникает с частотой менее 1 на 1000000 доз только при применении живых вакцин против кори, краснухи, ветряной оспы у лиц с иммунодефицитом (ИДС). В то же время у привитых возможно ПППИ, не связанное с проведенной прививкой, например, энцефалит герпетической этиологии, клещевой и т.п.
Вакциноассоциированный серозный менингит — крайне редкое (1:2500001:500 000) ПППИ, характерное для паротитной вакцины, развивающееся у лиц с ИДС через 14 — 30 суток (описано до 46 дня).
Вакциноассоциированный полиомиелит встречается как у привитых на 1-е, 2-е и крайне редко — на 3-е введение ОПВ (с 5 — 7 до 36 дня после прививки), так и у ранее не привитых лиц, контактировавших с привитыми ОПВ (до 60 дней после контакта). Частота 1 на 700 000 на 1 введение и 1 на 3,5 млн доз на 3-е введение. В подавляющем большинстве случаев осложнение развивается после первой иммунизации. Вялые парезы и параличи отличаются стойкостью, остаточными явлениями и сопровождаются характерными электромиографическими данными с поражением передних рогов спинного мозга. Основная причина ВАПП (вакциноассоциированный паралитический полиомиелит) — врожденный гуморальный иммунодефицит у первично привитых ОПВ (вакцина для профилактики полиомиелита (пероральная, живая)) или тесный контакт непривитых пациентов с привитыми ОПВ .
Синдром Гийена-Барре (СГБ) — достоверных доказательств связи с введением вакцины, кроме живой гриппозной против вируса H3N2 не имеет. На сегодня получены данные о связи СГБ с вирусными инфекциями, в частности с вирусом Зика. Это острый быстро прогрессирующий восходящий симметричный вялый паралич с потерей чувствительности, ослабленными или отсутствующими сухожильными рефлексами, как правило, без повышения температуры в начале заболевания, с данными электрофизилогического исследования, характерными для СГБ. Вариантом СГБ является синдром Миллера Фишера, представляющий собой сочетание арефлексии, мозжечковой атаксии, офтальмоплегии при слабовыраженных парезах. Дифференциальный диагноз СГБ проводят с ВАПП, полиомиелитом, острыми вялыми параличами другой этиологии, полирадикулоневритами. Подтверждению диагноза помогает клиническая картина (симметричность симптоматики, потеря чувствительности по типу «носков» и «перчаток»); лабораторные данные (белково-клеточная диссоциация в ликворе).
Анафилактический шок и другие аллергические реакции (сыпи, отек Квинке) после введения вакцин могут иметь связь, как с активными, так и со вспомогательными компонентами препарата. Рассматриваются в нашей литературе, как аллергические осложнения на вакцинацию.
Анафилактический шок развивается через несколько минут после прививки. Характеризуется триадой симптомов: со стороны сердечно-сосудистой системы (снижение АД, бледность или цианоз, холодный пот), респираторной системы (затруднения дыхания, отек гортани, бронхиальная обструкция); ЦНС (резкая вялость, адинамия, потеря сознания, реже судороги). Шоковой реакции могут сопутствовать или предшествовать кожные аллергические реакции немедленного типа (гиперемия кожи, отек Квинке, крапивница, полиморфная сыпь).
Анафилактоидная реакция — проявления сходны с шоком, дополнительно появляются симптомы кожные (сыпи и отеки) и со стороны желудочно-кишечного тракта (болевой синдром). Сроки развития — от нескольких минут до нескольких часов после прививки.
Аллергические сыпи (отек Квинке, крапивница) в течение 3 — 5 дней после введения инактивированных вакцин, в течение 5 — 15 дней после ведения живых вакцин. Чаще всего возникают у детей с аллергическими заболеваниями. Требуют дифференциального диагноза для выяснения причин, т.к. зачастую причиной служит контакт с аллергеном (пищевой, бытовой и т.п.), на который ранее имела место реакция.
Тромбоцитопеническая пурпура — редкая форма осложнений, развивающихся на 10 — 20-е сутки после прививок живыми моно- (против кори, краснухи) и комбинированными вакцинами (против кори, краснухи, паротита). Клинические проявления, характер течения, лечение, прогноз не отличаются от таковых при тромбоцитопенической пурпуре иной этиологии. Частота развития 1 на 300 000 доз.
Артрит хронический — крайне редкая форма осложнений, развивающаяся, в основном, у взрослых неиммунных женщин после прививок живой вакциной против краснухи в течение 1 — 3 недель после прививки. У привитых в детском возрасте чаще регистрируется развитие транзиторных артралгий.
Инвагинация кишечника — пролапс части кишки в просвет соседнего участка кишечника, ведущий к полной или частичной кишечной непроходимости — может возникать при иммунизации против ротавирусной инфекции, чаще после введения первой дозы вакцины в первые 7 дней. Частота инвагинации у детей растет после 3-х мес. жизни, поэтому важно соблюдение инструкции при применении вакцины (1 доза вводится до 3-х мес. жизни).
Осложнения БЦЖ-иммунизации составляют основную часть выявляемых ПППИ, связанных с вакциной (поствакцинальных осложнений). На основании проведенных расчетов Федерального центра мониторинга осложнений вакцинации БЦЖ установлено, что в целом по Российской Федерации частота осложнений после введения Российского штамма вакцины БЦЖ/БЦЖ-М составила 11,2 на 100 тыс. вакцинированных. Местных осложнений (инфильтрат, холодный абсцесс, язва) зарегистрировано 8,6 на 100 тыс. вакцинированных, БЦЖ-лимфаденитов — 15,5 на 100 тыс. вакцинированных, БЦЖ-оститов — 3,5 на 100 тыс.
По данным Федерального центра мониторинга осложнений вакцинации БЦЖ, сроки развития местных осложнений от момента вакцинации составляют от 1,6 до 3,1 мес., БЦЖ-лимфаденитов — от 5 до 6,8 мес., БЦЖ-оститов — 18,5 мес. БЦЖ-лимфадениты выявляли преимущественно у детей первых 6 мес. жизни местные осложнения (инфильтрат, холодный абсцесс, язва) развивались у детей первых 10 мес. жизни (6,5 — 16,5), а БЦЖ-оститы чаще были у детей старше одного года жизни — 18,5 мес. (14 — 25).
Классификация осложнений после введения БЦЖ/БЦЖ-М:
— категория 1. Воспалительные поражения, развившиеся в месте введения вакцины или в соответствующих региональных лимфоузлах — инфильтраты, абсцессы, свищи, язвы и региональные лимфадениты.
— категория 2. Воспалительные поражения, развившиеся в результате гематогенного распространения бактерий вакцинного штамма вне зоны введения вакцины (2-А: локальные (многоочаговые) поражения — оститы и мягкотканные изолированные абсцессы, 2-Б: генерализованные (множественные) поражения с двумя и более локализациями, развившиеся у детей без синдрома врожденного иммунодефицита).
— категория 3. Диссеминированная БЦЖ-инфекция с полиорганным поражением при врожденном иммунодефиците.
— категория 4. Пост-БЦЖ-синдром — заболевания аллергического характера, возникшие после вакцинации в результате специфической сенсибилизации (узловая эритема, кольцевидная гранулема, сыпь, келоид, увеиты и др.).
Язва — дефект кожи и подкожной клетчатки в месте введения вакцины размером 10 — 30 мм, с подрытыми краями.
Холодный абсцесс — безболезненное образование с флюктуацией без изменения кожи, нередко с увеличением подмышечных лимфоузлов, редко — со свищом. Как правило, развивается при подкожном (полном, частичном) введении вакцины.
Лимфаденит — безболезненное увеличение лимфоузлов >= 10 мм. Консистенция узла вначале мягкая, позднее плотная, кожа над ним не изменена или розоватого цвета. При прорыве казеозных масс наружу образуется свищ. Осложнение развивается после иммунизации как БЦЖ, так и БЦЖ-М, в лимфоузлах, регионарных к месту введения препарата. В редких случаях происходит развитие лимфаденита отдаленных лимфоузлов. В зарубежных публикациях к осложнениям относят лимфаденит размером >= 30 мм.
Келоидный рубец — опухолевидное образование в месте введения вакцины, возвышающееся над уровнем кожи. Келоид имеет хрящевой плотности консистенцию с хорошо видимыми капиллярами и гладкой, глянцевой поверхностью от бледно-розового, розового до коричневатого цвета; иногда сопровождается зудом. Не подлежит оперативному удалению.
Остеиты проявляются изолированными очагами деструкции костной ткани, чаще расположенные в бедренной, плечевой костях, грудине, ребрах. Для доказательства связи остеита с БЦЖ необходимо выделить культуру микобактерий и типировать ее, либо провести ПЦР-диагностику.
Приказом Минздрава России N 109 от 21 марта 2003 г. (ред. от 05.06.2017) «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» определено, что в случае невозможности верифицировать возбудителя M. bovis BCG, диагноз данного ПППИ устанавливается на основании комплексного обследования (клинического, рентгенологического, лабораторного). Критерием поствакцинальной этиологии остеита является наличие единичного очага у ребенка в возрасте от 6 мес. до 2 лет. Описаны отдельные случаи у детей более старшего возраста (5 лет), не имеющих других туберкулезных поражений, тогда как заражение туберкулезом в этом возрасте ведет к развитию генерализованных и/или легочных форм, а поражения костей при этом, если и возникают, то имеют множественный характер (Spina ventosa).
Заболевание развивается исключительно после первой прививки против туберкулеза как вакциной БЦЖ, так и вакциной БЦЖ-М.
Генерализованная БЦЖ-инфекция — редкое и наиболее тяжелое ПППИ на введение БЦЖ, возникающее у новорожденных с дефектами клеточного иммунитета.
Частота летальных исходов при диссеминированной БЦЖ-инфекции составляет 0,19 — 1,56 на 1 млн. вакцинированных лиц, и ее жертвами почти исключительно становятся непреднамеренно иммунизированные лица с тяжелыми нарушениями иммунного ответа.
Источник — «Методические рекомендации по выявлению, расследованию и профилактике побочных проявлений после иммунизации» (утв. Минздравом России 12.04.2019)