Памятка для медицинских работников по проведению дифференциальной диагностики COVID-19 с гриппом и ОРВИ, определению тактики ведения больных, включая детей, лиц пожилого возраста и беременных
Дифференциальная диагностика гриппа, COVID-19, ОРВИ
| Признаки | Грипп | COVID-19 | РС-вирус | ОРВИ, неуточненная |
| Инкубационный период | остро, 12 — 48 часов | 2 — 14 дней, чаще 5 — 7 дней | 3 — 7 дней | 1 — 13 дней, чаще 2 — 3 дня (аденовирусная инфекция до 13 дней) |
| Преимущественное поражение респираторного тракта: | ||||
| ринит | не характерен, редко незначительный, кратковременный | умеренный, возможно отсутствие обоняния | чаще отсутствует, редко скудные серозно-слизистые выделения из носа | почти всегда, возможно небольшое снижение обоняния |
| фарингит | часто | умеренный | умеренный | почти всегда |
| ларингит | возможен | возможен | нет | часто |
| трахеит | часто | |||
| поражение нижних отделов дыхательных путей | возможна пневмония от 15% при гриппе A (H1N1) до 26 — 30% при гриппе A (H3N2) и B | часто | бронхит, бронхиолит пневмония 25% | редко |
| Интоксикация | выраженная | возможна | умеренная | умеренная, возможно только при тяжелом состоянии и присоединении бактериальной флоры |
| Лихорадка | да | да | умеренная | почти всегда |
| Головная боль | сильная | сильная | умеренная | не характерна |
| Мышечные и суставные боли | выраженные | редко | редко | нет |
| Боль в горле | не характерна | возможна | не характерна | часто |
| Внешний вид больного | лицо гиперемировано | бледность | бледность, может быть цианоз губ | бледность, при лихорадке может быть гиперемия лица |
| Гиперемия конъюнктив | почти всегда | возможна | нет | почти всегда |
| Кашель | выраженный частый сухой | сухой или с небольшим количеством мокроты | приступообразный, иногда обструктивный синдром | сухой |
| Одышка | нет | да, при тяжелом течении | на 3 — 4 день одышка, экспираторная | не характерна |
| Гиперемия конъюнктивы | есть | есть | нет | почти всегда |
| Увеличение л/узлов | нет | нет | редко шейный, подчелюстной | часто шейный, подчелюстной |
| Сыпь | возможны петехии при тяжелом течении | возможно | нет | не характерна |
| Изменения со стороны нервной системы | менингизм, энцефалопатия, астеноневротический синдром | есть, при тяжелом течении, менингоэнцефалит, астеноневротический синдром | нет | редко менингизм |
| Симптомы поражения ЖКТ | изредка тошнота, рвота (при тяжелом течении); диарея не характерна | редко диарея | нет | возможна диарея (аденовирус, ротавирусная инфекция) |
| Бессимптомное течение | никогда | четверть больных | часто | часто |
Критерии установления диагноза ОРВИ включают
Критерии установления диагноза ОРВИ включают:
— анализ жалоб и анамнеза заболевания;
— данные физикального обследования;
— результаты лабораторных диагностических исследований;
— результаты инструментальных диагностических исследований;
— иные диагностические исследования при проведении дифференциальной диагностики.
Группы риска тяжелого течения ОРЗ, в том числе гриппа и COVID-19, у взрослых
— беременные на любом сроке беременности и в послеродовый период;
— лица с хроническими заболеваниями легких (бронхиальная астма, ХОБЛ и др.);
— лица с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, ГБ, ИБС с признаками сердечной недостаточности и др.);
— лица с нарушениями обмена веществ (сахарный диабет, ожирение 2 — 3 степени и др.);
— лица с хронической болезнью почек;
— лица с хроническими заболеваниями печени;
— лица с определенными неврологическими состояниями (включая нейромышечные, нейрокогнитивные нарушения, эпилепсию);
— лица с гемоглобинопатиями;
— лица с первичными и вторичными иммунодефицитами (ВИЧ-инфекция, прием иммуносупрессорных медикаментов и т.п.);
— лица со злокачественными новообразованиями;
— лица в возрасте 65 лет и старше.
Алгоритм действий медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в том числе на дому, пациентам с ОРВИ
Рекомендовано:
— организовывать работу медицинских организаций с приоритетом оказания первичной медико-санитарной помощи на дому пациентам с симптомами ОРВИ;
— обеспечить фильтрацию лихорадящих пациентов и пациентов с признаками ОРВИ на входе в медицинскую организацию;
— обеспечить контроль приема медицинскими организациями пациентов с симптомами ОРВИ: несовершеннолетних — в приемно-смотровых боксах и фильтр-боксах; взрослых — в отдельно выделенных кабинетах, расположенных около дополнительного входа.
| ТИПОВЫЕ СЛУЧАИ | ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ | |
| 1 | ОРВИ
грипп легкого или среднетяжелого течения Наличие 2-х критериев: — уровень насыщения крови кислородом (далее — SpO2) 95% (обязательный критерий); — температура тела (далее — T) < 38 °C; — частота дыхательных движений (далее — ЧДД) 22. |
— отбор мазка из носо- и ротоглотки в день обращения для проведения лабораторного исследования на наличие возбудителя COVID-19 методом полимеразной цепной реакции или иммунохроматографического анализа на наличие антигена коронавируса SARS-CoV-2 с первичным осмотром врачом (фельдшером);
— изоляция на дому на срок болезни; — создание условий для возможности получения консультации дистанционным способом, в том числе с применением телемедицинских технологий, вызова медицинского работника для оказания медицинской помощи на дому, вызова специализированной выездной бригады скорой медицинской помощи; — при получении положительного результата исследования на COVID-19 — тактика ведения пациента определяется в соответствии с приложением N 8 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2020 г. N 198н. |
| 2 | ОРВИ
и внебольничная пневмония среднетяжелого или тяжелого течения, тяжелые и (или) осложненные формы гриппа и внебольничной пневмонии. Наличие 2-х критериев: — SpO2 < 95% (обязательный критерий); — T 38 °C; — ЧДД > 22. |
— госпитализация специализированной выездной бригадой скорой медицинской помощи в медицинскую организацию, осуществляющую медицинскую помощь в стационарных условиях, определенную для данного контингента пациентов, исключив возможность госпитализации в терапевтические, пульмонологические отделения и отделения анестезиологии и реанимации иных медицинских организаций;
— при отказе пациента от госпитализации: — отбор мазка из носо- и ротоглотки в день обращения для проведения лабораторного исследования на наличие возбудителя COVID-19 методом полимеразной цепной реакции или иммунохроматографического анализа на наличие антигена коронавируса SARS-CoV-2 с первичным осмотром врачом (фельдшером); — изоляция на дому на срок болезни; — аудио- и/или видеоконтроль состояния, в случае выявления ухудшения состояния, посещение пациента врачом (фельдшером) на дому или вызов специализированной выездной бригады скорой медицинской помощи; — выписка при выздоровлении без проведения лабораторного исследования на COVID-19; — при получении положительного результата теста на COVID-19 — тактика ведения пациента определяется в соответствии с приложением N 8 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2020 г. N 198н. |
| 3 | ОРВИ, грипп, подозрение на COVID-19 | — обязательный осмотр врачом (фельдшером) на дому;
— при нарастании симптомов заболевания, ухудшении состояния, а также при появлении новых симптомов заболевания — вызов специализированной выездной бригады скорой медицинской помощи |
| Дети в возрасте до 6 лет | ||
| Дети в возрасте от 6 лет и до 17 включительно
Наличие следующих критериев: — уровень насыщения кислородом (далее — SpO2) 95%; — T < 38,5 °C; — отсутствует сыпь на кожных покровах; — отсутствуют симптомы интоксикации (слабость/вялость, сонливость, боль в мышцах, отказ от еды/питья); — отсутствуют симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (боль в животе, диарея, рвота); — отсутствуют сопутствующие хронические заболевания; — ЧДД 22 |
— изоляция на дому на срок болезни;
— создание условий для возможности получения консультации дистанционным способом, в том числе с применением телемедицинских технологий, вызова медицинского работника для оказания медицинской помощи на дому, вызова специализированной выездной бригады скорой медицинской помощи; — возможность дистанционного назначения лекарственных препаратов (за исключением первичного назначения при дистанционной консультации лекарственных препаратов, отпускаемых по рецепту на лекарственный препарат), режима дня, питьевого режима. |
|
| При ухудшении состояния ребенка (вне зависимости от возраста):
— SpO2 95%; — T > 38,5 °C; — сыпь на кожных покровах; — симптомы интоксикации (слабость/вялость, сонливость, боль в мышцах, отказ от еды/питья); — симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (боль в животе, диарея, рвота); — наличие сопутствующего хронического заболевания; — появление симптомов обострения хронического заболевания |
— обязательный осмотр врачом (фельдшером) на дому и/или вызов специализированной выездной бригады скорой медицинской помощи для принятия решения о госпитализации ребенка. |
Лечение взрослых и детей с ОРВИ, гриппом, COVID-19 и пневмонией осуществляется в соответствии с действующими клиническими рекомендациями и временными методическими рекомендациями (см. список использованных источников).
Особенности ведения беременных при подозрении на инфекцию COVID-19, грипп, ОРВИ
COVID-19
1. Отбор мазка из носо- и ротоглотки в день обращения для проведения лабораторного исследования на наличие возбудителя COVID-19 методом полимеразной цепной реакции или иммунохроматографического анализа на наличие антигена коронавируса SARS-CoV-2.
2. Экспресс-тест (обнаружения антигенов вирусов гриппа в мазках носо/ротоглотки методом иммунохроматографии для ранней диагностики скрининга гриппа) на амбулаторном и стационарном этапах оказания помощи.
3. При легком течении амбулаторное симптоматическое лечение.
4. Самоизоляция, использование средств индивидуальной защиты.
5. При наличии показаний госпитализация в стационар (см. приложение 1).
ОРВИ
Нумерация пунктов приведена в соответствии с официальным текстом документа.
3. Экспресс-тест (обнаружения антигенов вирусов гриппа в мазках носо/ротоглотки методом иммунохроматографии) для ранней диагностики и скрининга гриппа на амбулаторном и стационарном этапах оказания помощи.
4. Экспресс-тест (обнаружения антигенов COVID-19 в мазках носо/ротоглотки методом иммунохроматографии) для дифференциальной диагностики на амбулаторном и стационарном этапах оказания помощи пациентам по клинико-эпидемиологическим показаниям и пациентам из групп риска для дифференциальной диагностики.
5. Молекулярно-генетическое исследование методом (ПЦР) на возбудителей гриппа типа A и B — у всех заболевших с симптомами ОРВИ с целью своевременного назначения этиотропной терапии.
6. Молекулярно-генетическое исследование методом (ПЦР) на возбудителей прочих ОРВИ (ОРВИ-скрин*) на амбулаторном этапе по клинико-эпидемиологическим показаниям (тяжелое течение, эпидемический очаг, угроза развития ОРДС, группа риска тяжелого течения), в стационаре — всем заболевшим с симптомами ОРВИ для проведения дифференциальной диагностики.
7. При отрицательных результатах на грипп и COVID-19 симптоматическое амбулаторное лечение.
8. Самоизоляция, использование средств индивидуальной защиты.
9. При наличии показаний госпитализация в стационар.
Грипп
10. Забор проб (оптимально в первые 3 дня от манифестации заболевания):
11. — смывы из полости носа и ротоглотки (для анализа методом ПЦР, иммунохроматографии);
12. — мазки из полости носа и ротоглотки (для анализа методом ПЦР, иммунохроматографии);
13. — носоглоточное отделяемое (для выделения вируса, для анализа методом ПЦР, иммунохроматографии).
14. Экспресс-тест (обнаружение антигенов вирусов гриппа в мазках носо/ротоглотки методом иммунохроматографии) для ранней диагностики и скрининга гриппа на амбулаторном и стационарном этапах оказания помощи.
15. Экспресс-тест (обнаружение антигенов COVID-19 в мазках носо/ротоглотки методом иммунохроматографии) для дифференциальной диагностики на амбулаторном и стационарном этапах оказания помощи пациентам по клинико-эпидемиологическим показаниям и пациентам из групп риска для дифференциальной диагностики.
16. Молекулярно-генетическое исследование методом (ПЦР) на возбудителей гриппа типа A и B у всех заболевших с симптомами ОРВИ с целью своевременного назначения этиотропной терапии.
17. Молекулярно-генетическое исследование методом (ПЦР) на возбудителей прочих ОРВИ (ОРВИ-скрин*) на амбулаторном этапе по клинико-эпидемиологическим показаниям (тяжелое течение, эпидемический очаг, угроза развития ОРДС, группа риска тяжелого течения), в стационаре — всем заболевшим с симптомами ОРВИ для проведения дифференциальной диагностики.
18. Исследование на антитела к вирусу гриппа в стандартных серологических тестах парных сывороток крови пациента (при условии соблюдения сроков сбора сывороток крови: первая — в день постановки диагноза, вторая — через 2 — 3 недели) на стационарном этапе оказания помощи при невозможности проведения молекулярно-генетического исследования для ретроспективной диагностики.
19. (Рекомендовано) Микробиологическая диагностика (культуральное исследование) и/или ПЦР-диагностика на Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae type B, Legionella pneumophila, а также иные возбудители бактериальных респираторных инфекций нижних дыхательных путей для проведения дифференциальной диагностики у всех заболевших.
20. Самоизоляция, использование средств индивидуальной защиты.
21. (Рекомендовано) Начать лечение препаратами с прямым противовирусным действием не позднее 48 часов после манифестации болезни всем пациентам с симптомами гриппа для прекращения репликации вируса.
22. Симптоматическое лечение при легком течении.
23. Самоизоляция, использование средств индивидуальной защиты.
24. При наличии показаний госпитализация в стационаре.
Алгоритм ведения беременных с подозрением или
верифицированной инфекцией COVID-19
Источник — Письмо Минздрава России от 02.12.2022 N 30-4/И/1-20714 О направлении памятки для медицинских работников по проведению дифференциальной диагностики COVID-19 с гриппом и ОРВИ, определению тактики ведения больных, включая детей, лиц пожилого возраста и беременных, а также памятки для населения по профилактике и лечению сезонного гриппа, COVID-19, РС-инфекции и других ОРВИ