Приложение N 4
Осмотр врача перед вакцинацией от COVID-19
| 1. | Дата осмотра | |
| 2. | ФИО пациента полностью
Дата рождения |
|
| 3. | Температура тела | |
| 4. | Общее состояние | (Не) удовлетворительное |
| 5. | Легкие (нужное подчеркнуть) | Дыхание везикулярное, жесткое
Хрипы: нет (сухие рассеянные, влажные, крепитирующие) |
| 6. | ЧДД | |
| 7. | Сатурация | |
| 8. | Сердце (нужное подчеркнуть) | Тоны: ясные, приглушены, глухие.
Ритм: правильный, аритмичный |
| 9. | ЧСС, АД | |
| 10. | Контакты с инфекционными больными (нужное подчеркнуть) | Да, нет |
| 11. | Болел COVID-19? (нужное подчеркнуть) | Да, нет |
| 12. | Прививка от гриппа?/Пневмококка? (нужное подчеркнуть) Реакция на предыдущие вакцины (описать) | Да, нет |
| 13. | Аллергические реакции (нужное подчеркнуть) | Нет
Да (описать какие) |
| 14. | Наличие сопутствующих заболеваний (клинический диагноз):
Хронические заболевания бронхолегочной системы |
|
| 15. | Хронические заболевания сердечно-сосудистой системы | |
| 16. | Хронические заболевания эндокринной системы | |
| 17. | Онкологические заболевания | |
| 18. | Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека | Да, нет |
| 19. | Туберкулез | Да, нет |
| 20. | Иные | |
| 21. | Лекарственные средства, принимаемые в течение месяца до иммунизации
Препарат Лекарственная форма Дозировка Суточная доза Продолжительность приема (в днях) |
Заключение:
Противопоказаний для проведения вакцинации от COVID-19 на момент осмотра не выявлено (выявлено)
Врач ………… ФИО …………. подпись
СКАЧАТЬ — Осмотр врача перед вакцинацией от COVID-19 в формате docx
Источник — Письмо Министерства здравоохранения РФ от 9 декабря 2020 г. N 17-0/и/2-18965 О направлении стандартной операционной процедуры «Порядок проведения вакцинации против COVID-19 взрослому населению»