Want create site? Find Free WordPress Themes and plugins.

Приложение N 4

Осмотр врача перед вакцинацией от COVID-19

 

1.Дата осмотра
2. ФИО пациента полностью

Дата рождения

3.Температура тела
4.Общее состояние(Не) удовлетворительное
5.Легкие (нужное подчеркнуть) Дыхание везикулярное, жесткое

Хрипы: нет (сухие рассеянные, влажные, крепитирующие)

6.ЧДД
7.Сатурация
8.Сердце (нужное подчеркнуть) Тоны: ясные, приглушены, глухие.

Ритм: правильный, аритмичный

9.ЧСС, АД
10.Контакты с инфекционными больными (нужное подчеркнуть)Да, нет
11.Болел COVID-19? (нужное подчеркнуть)Да, нет
12.Прививка от гриппа?/Пневмококка? (нужное подчеркнуть) Реакция на предыдущие вакцины (описать)Да, нет
13.Аллергические реакции (нужное подчеркнуть) Нет

Да (описать какие)

14. Наличие сопутствующих заболеваний (клинический диагноз):

Хронические заболевания бронхолегочной системы

15.Хронические заболевания сердечно-сосудистой системы
16.Хронические заболевания эндокринной системы
17.Онкологические заболевания
18.Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человекаДа, нет
19.ТуберкулезДа, нет
20.Иные
21. Лекарственные средства, принимаемые в течение месяца до иммунизации

Препарат

Лекарственная форма

Дозировка

Суточная доза

Продолжительность приема (в днях)

 

Заключение:

Противопоказаний для проведения вакцинации от COVID-19 на момент осмотра не выявлено (выявлено)

 

Врач  …………  ФИО  …………. подпись

 СКАЧАТЬ — Осмотр врача перед вакцинацией от COVID-19 в формате docx                                       


Источник — Письмо Министерства здравоохранения РФ от 9 декабря 2020 г. N 17-0/и/2-18965 О направлении стандартной операционной процедуры «Порядок проведения вакцинации против COVID-19 взрослому населению»

Did you find apk for android? You can find new Free Android Games and apps.

Ответить

два × пять =