Приложение N 4
Осмотр врача перед вакцинацией от COVID-19
1. | Дата осмотра | |||
2. | ФИО пациента полностью | |||
Дата рождения | ||||
3. | Температура тела | |||
4. | Общее состояние | (Не) удовлетворительное | ||
5. | Легкие (нужное подчеркнуть) | Дыхание везикулярное, жесткое
Хрипы: нет (сухие рассеянные, влажные, крепитирующие) |
||
6. | ЧДД | |||
7. | Сатурация | |||
8. | Сердце (нужное подчеркнуть) | Тоны: ясные, приглушены, глухие.
Ритм: правильный, аритмичный |
||
9. | ЧСС, АД | |||
10. | Контакты с инфекционными больными (нужное подчеркнуть) | Да, | нет | |
11. | Болел COVID-19? (нужное подчеркнуть) | Да, | нет | |
12. | Прививка от гриппа?
/Пневмококка? (нужное подчеркнуть) Реакция на предыдущие вакцины (описать) |
Да, | нет | |
13. | Аллергические реакции
(нужное подчеркнуть) |
Нет
Да (описать какие) |
||
14. | Наличие сопутствующих заболеваний (клинический диагноз): | |||
14.1. | Хронические заболевания бронхолегочной системы | |||
14.2. | Хронические заболевания сердечно-сосудистой системы | |||
14.3. | Хронические заболевания эндокринной системы | |||
14.4. | Онкологические заболевания | |||
14.5. | Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека | |||
14.6. | Туберкулез | |||
15. | Иные | |||
16. | Лекарственные средства, принимаемые в течение месяца до иммунизации
Препарат Лекарственная форма Дозировка Суточная доза Продолжительность приема (в днях) |
|||
17. | Принимаете ли Вы иммуносупрессивные препараты? |
Заключение:
Противопоказаний для проведения вакцинации от COVID-19 на момент осмотра не выявлено (выявлено)
Врач
ФИО подпись
Источник — <Письмо> Минздрава России от 21.01.2021 N 1/и/1-332 <О порядке проведения вакцинации взрослого населения вакциной ЭпиВакКорона против COVID-19>