Приложение N 4
Осмотр врача перед вакцинацией от COVID-19
| 1. | Дата осмотра | |||
| 2. | ФИО пациента полностью | |||
| Дата рождения | ||||
| 3. | Температура тела | |||
| 4. | Общее состояние | (Не) удовлетворительное | ||
| 5. | Легкие (нужное подчеркнуть) | Дыхание везикулярное, жесткое Хрипы: нет (сухие рассеянные, влажные, крепитирующие) | ||
| 6. | ЧДД | |||
| 7. | Сатурация | |||
| 8. | Сердце (нужное подчеркнуть) | Тоны: ясные, приглушены, глухие. Ритм: правильный, аритмичный | ||
| 9. | ЧСС, АД | |||
| 10. | Контакты с инфекционными больными (нужное подчеркнуть) | Да, | нет | |
| 11. | Болел COVID-19? (нужное подчеркнуть) | Да, | нет | |
| 12. | Прививка от гриппа? /Пневмококка? (нужное подчеркнуть) Реакция на предыдущие вакцины (описать) | Да, | нет | |
| 13. | Аллергические реакции (нужное подчеркнуть) | Нет Да (описать какие) | ||
| 14. | Наличие сопутствующих заболеваний (клинический диагноз): | |||
| 14.1. | Хронические заболевания бронхолегочной системы | |||
| 14.2. | Хронические заболевания сердечно-сосудистой системы | |||
| 14.3. | Хронические заболевания эндокринной системы | |||
| 14.4. | Онкологические заболевания | |||
| 14.5. | Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека | |||
| 14.6. | Туберкулез | |||
| 15. | Иные | |||
| 16. | Лекарственные средства, принимаемые в течение месяца до иммунизации Препарат Лекарственная форма Дозировка Суточная доза Продолжительность приема (в днях) | |||
| 17. | Принимаете ли Вы иммуносупрессивные препараты? | |||
Заключение:
Противопоказаний для проведения вакцинации от COVID-19 на момент осмотра не выявлено (выявлено)
Врач
ФИО подпись
Источник — <Письмо> Минздрава России от 21.01.2021 N 1/и/1-332 <О порядке проведения вакцинации взрослого населения вакциной ЭпиВакКорона против COVID-19>
Ответить