Want create site? Find Free WordPress Themes and plugins.

Приложение N 4

 

Осмотр врача перед вакцинацией от COVID-19

 

1.Дата осмотра
2.ФИО пациента полностью
Дата рождения
3.Температура тела
4.Общее состояние(Не) удовлетворительное
5.Легкие (нужное подчеркнуть) Дыхание везикулярное, жесткое

Хрипы: нет (сухие рассеянные, влажные, крепитирующие)

6.ЧДД
7.Сатурация
8.Сердце (нужное подчеркнуть) Тоны: ясные, приглушены, глухие.

Ритм: правильный, аритмичный

9.ЧСС, АД
10.Контакты с инфекционными больными (нужное подчеркнуть)Да,нет
11.Болел COVID-19? (нужное подчеркнуть)Да,нет
12. Прививка от гриппа?

/Пневмококка?

(нужное подчеркнуть)

Реакция на предыдущие вакцины (описать)

Да,нет
13. Аллергические реакции

(нужное подчеркнуть)

Нет

Да (описать какие)

14.Наличие сопутствующих заболеваний (клинический диагноз):
14.1.Хронические заболевания бронхолегочной системы
14.2.Хронические заболевания сердечно-сосудистой системы
14.3.Хронические заболевания эндокринной системы
14.4.Онкологические заболевания
14.5.Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека
14.6.Туберкулез
15.Иные
16. Лекарственные средства, принимаемые в течение месяца до иммунизации

Препарат

Лекарственная форма

Дозировка

Суточная доза

Продолжительность приема (в днях)

17.Принимаете ли Вы иммуносупрессивные препараты?

Заключение:

Противопоказаний для проведения вакцинации от COVID-19 на момент осмотра не выявлено (выявлено)

Врач

ФИО подпись

Скачать в формате docx

 

Источник — <Письмо> Минздрава России от 21.01.2021 N 1/и/1-332 <О порядке проведения вакцинации взрослого населения вакциной ЭпиВакКорона против COVID-19>

Did you find apk for android? You can find new Free Android Games and apps.

Ответить

1 × 1 =