Осмотр врача перед вакцинацией от COVID-19 вакциной "ЭпиВакКорона" - MED-KATALOG.SITE
Меню Закрыть

Осмотр врача перед вакцинацией от COVID-19 вакциной «ЭпиВакКорона»

Приложение N 4

 

Осмотр врача перед вакцинацией от COVID-19

 

1. Дата осмотра
2. ФИО пациента полностью
Дата рождения
3. Температура тела
4. Общее состояние (Не) удовлетворительное
5. Легкие (нужное подчеркнуть) Дыхание везикулярное, жесткое

Хрипы: нет (сухие рассеянные, влажные, крепитирующие)

6. ЧДД
7. Сатурация
8. Сердце (нужное подчеркнуть) Тоны: ясные, приглушены, глухие.

Ритм: правильный, аритмичный

9. ЧСС, АД
10. Контакты с инфекционными больными (нужное подчеркнуть) Да, нет
11. Болел COVID-19? (нужное подчеркнуть) Да, нет
12. Прививка от гриппа?

/Пневмококка?

(нужное подчеркнуть)

Реакция на предыдущие вакцины (описать)

Да, нет
13. Аллергические реакции

(нужное подчеркнуть)

Нет

Да (описать какие)

14. Наличие сопутствующих заболеваний (клинический диагноз):
14.1. Хронические заболевания бронхолегочной системы
14.2. Хронические заболевания сердечно-сосудистой системы
14.3. Хронические заболевания эндокринной системы
14.4. Онкологические заболевания
14.5. Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека
14.6. Туберкулез
15. Иные
16. Лекарственные средства, принимаемые в течение месяца до иммунизации

Препарат

Лекарственная форма

Дозировка

Суточная доза

Продолжительность приема (в днях)

17. Принимаете ли Вы иммуносупрессивные препараты?

Заключение:

Противопоказаний для проведения вакцинации от COVID-19 на момент осмотра не выявлено (выявлено)

Врач

ФИО подпись

Скачать в формате docx

 

Источник — <Письмо> Минздрава России от 21.01.2021 N 1/и/1-332 <О порядке проведения вакцинации взрослого населения вакциной ЭпиВакКорона против COVID-19>

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *