Приложение Г3
ОПРОСНИК SF36
ДЛЯ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТА С ХРОНИЧЕСКИМ
ЗАБОЛЕВАНИЕМ ВЕН [109]
Оригинальное название — SF-36 Health Status Survey
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Ware J.E., Snow K.K., Kosinski M., Gandek B. SF-36 Health Survey. Manual and interpretation guide//The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass. — 1993.
Тип — вопросник
Назначение — SF-36 относится к неспецифическим опросникам для оценки качества жизни. Перевод на русский язык и апробация методики была проведена «Институтом клинико-фармакологических исследований».
Содержание (шаблон): 36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье, все шкалы формируют два показателя: душевное и физическое благополучие.
Ключ (интерпретация): Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень КЖ.
- В целом Вы бы оценили состояние Вашего здоровья (обведите одну цифру):
| Отличное | 1 |
| Очень хорошее | 2 |
| Хорошее | 3 |
| Посредственное | 4 |
| Плохое | 5 |
- Как бы Вы в целом оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что было год назад (обведите одну цифру):
| Значительно лучше, чем год назад | 1 |
| Несколько лучше, чем год назад | 2 |
| Примерно так же, как год назад | 3 |
| Несколько хуже, чем год назад | 4 |
| Гораздо хуже, чем год назад | 5 |
- Следующие Вопросы касаются физических нагрузок, с которыми Вы, возможно, сталкиваетесь в течение своего обычного дня. Ограничивает ли Вас состояние Вашего здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени? (обведите одну цифру в каждой строке):
| Да, значительно ограничивает | Да, немного ограничивает | Нет, совсем не ограничивает | |
| А. Тяжелые физические нагрузки, такие как бег, поднятие тяжестей, занятие силовыми видами спорта. | 1 | 2 | 3 |
| Б. Умеренные физические нагрузки, такие как передвинуть стол, поработать с пылесосом, собирать грибы или ягоды | 1 | 2 | 3 |
| В. Поднять или нести сумку с продуктами. | 1 | 2 | 3 |
| Г. Подняться пешком по лестнице на несколько пролетов. | 1 | 2 | 3 |
| Д. Подняться пешком по лестнице на один пролет. | 1 | 2 | 3 |
| Е. Наклониться, встать на колени, присесть на корточки. | 1 | 2 | 3 |
| Ж. Пройти расстояние более одного километра. | 1 | 2 | 3 |
| З. Пройти расстояние в несколько кварталов. | 1 | 2 | 3 |
| И. Пройти расстояние в один квартал. | 1 | 2 | 3 |
| К. Самостоятельно вымыться, одеться. | 1 | 2 | 3 |
- Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше физическое состояние вызвало затруднение в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего (обведите одну цифру в каждой строке):
| Да | Нет | |
| А. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемое на работу или другие дела. | 1 | 2 |
| Б. Выполнение меньше, чем хотели. | 1 | 2 |
| В. Вы были ограничены в выполнении какого-либо определенного вида работ или другой деятельности. | 1 | 2 |
| Г. Были трудности при выполнении своей работы или других дел (например, они потребовали дополнительных усилий) | 1 | 2 |
- Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше эмоциональное состояние вызывало затруднения в вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего (обведите одну цифру в каждой строке):
| Да | Нет | |
| А. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемое на работу или другие дела | 1 | 2 |
| Б. Выполнение меньше, чем хотели. | 1 | 2 |
| В. Выполнили свою работу или другие дела не так аккуратно, как обычно | 1 | 2 |
- Насколько ваше физическое и эмоциональное состояние в течение последних 4 недель мешало Вам проводить время с семьей, друзьями, соседями или в коллективе? (обведите одну цифру):
| Совсем не мешало | 1 |
| Немного | 2 |
| Умеренно | 3 |
| Сильно | 4 |
| Очень сильно | 5 |
- Насколько сильную физическую боль Вы испытывали за последние 4 недели? (обведите одну цифру):
| Совсем не испытывал(а) | 1 |
| Очень слабую | 2 |
| Слабую | 3 |
| Умеренную | 4 |
| Сильную | 5 |
| Очень сильную | 6 |
- В какой степени боль в течение последних 4 недель мешала Вам заниматься Вашей нормальной работой (включая работу вне дома или по дому)? (обведите одну цифру):
| Совсем не мешал | 1 |
| Немного | 2 |
| Умеренно | 3 |
| Сильно | 4 |
| Очень сильно | 5 |
- Следующие вопросы касаются того, как Вы себя чувствовали и каким было Ваше настроении в течение последних 4 недель. Пожалуйста, на каждый вопрос дайте один ответ, который наиболее соответствует Вашим ощущениям (обведите одну цифру):
| Все время | Большую часть времени | Часто | Иногда | Редко | Ни разу | |
| А. Вы чувствовали себя бодрым(ой)? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Б. вы сильно нервничали? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| В. Вы чувствовали себя таким(ой) подавленным(ой) что ничто не могло Вас взбодрить? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Г. Вы чувствовали себя спокойным(ой) и умиротворенным(ой)? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Д. Вы чувствовали себя полным(ой) сил и энергии? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Е. Вы чувствовали себя упавшим(ой) духом и печальным(ой)? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Ж. Вы чувствовали себя измученным(ой)? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| З. Вы чувствовали себя счастливым(ой)? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| И. Вы чувствовали себя уставшим(ей)? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
- Как часто за последние 4 недели Ваше физическое или эмоциональное состояние мешало Вам активно общаться с людьми (навещать друзей, родственников и т.п.)? (обведите одну цифру):
| Все время | 1 |
| Большую часть времени | 2 |
| Иногда | 3 |
| Редко | 4 |
| Ни разу | 5 |
- Насколько ВЕРНЫМ или НЕВЕРНЫМ представляется по отношению к Вам каждое из нижеперечисленных утверждений?
| Определенно верно | В основном верно | Не знаю | В основном неверно | Определенно неверно | |
| А. Мне кажется, что я более склонен к болезни, чем другие | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Б. Мое здоровье не хуже, чем у большинства моих знакомых | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| В. Я ожидаю, что мое здоровье ухудшится | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Г. У меня отличное здоровье | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |