Приложение 1
Опросник
первичного обзвона пациента с признаками ОРВИ и COVID-19.
Первичный звонок пациента на номер 122 или call-центр
поликлиники, принимаемый оператором
Паспортная часть: | |
1. | Фамилия, имя, отчество; |
2. | Контактный телефон; |
3. | Адрес проживания (фактический) — где сейчас находится; сообщите полный адрес, на который требуется оформить вызов врача на дом: населенный пункт, улица, дом, подъезд, квартира, код домофона, этаж. |
4. | Номер медицинского полиса; |
5. | СНИЛС (если есть); |
6. | Номер телефона родственника. |
Таблица-опрос в баллах «Сбор жалоб и анамнеза»
N п/п | Вопрос | Варианты ответов | Баллы | Отягощающие | Значимые | |
1. | Есть температура? | Нет. | 0 | |||
От 37,0 C до 38,0 C. | 1 | |||||
От 38,0 C до 39,0 C. | 2 | <*> | ||||
От 39,0 C и выше. | 3 | <*> | ||||
2. | Длительность температуры (дни) | До 3х дней | 0 | |||
3 и более дня от 38,0 и более | 1 | <*> | ||||
3. | Кашель? | Нет. | 0 | |||
Редкий сухой. | 1 | |||||
Частый сухой. | 1 | |||||
Частый сухой, редкий влажный. | 2 | <*> | ||||
Частый сухой, частый влажный. | 2 | <*> | ||||
Частый влажный. | 2 | <*> | ||||
4. | Слабость? | Нет. | 0 | |||
Незначительная. | 1 | |||||
Значительная. | 2 | <*> | ||||
Выраженная. | 3 | <*> | ||||
5. | Боли в горле? | Нет. | 0 | |||
Незначительная. | 1 | |||||
Значительная. | 1 | <*> | ||||
Выраженная. | 1 | <*> | ||||
6. | Головная боль? | Нет. | 0 | |||
Незначительная. | 1 | |||||
Значительная. | 1 | <*> | ||||
Выраженная. | 1 | <*> | ||||
7. | Насморк? | Нет. | 0 | |||
Незначительный. | 1 | |||||
Значительный. | 1 | <*> | ||||
Выраженный. | 1 | <*> | ||||
8. | Есть ли нарушение вкуса? | Нет. | 0 | |||
Частичное выпадение вкуса (определенные продукты) | 1 | |||||
Полное отсутствие вкуса (за исключением горького, соленого, сладкого). | 2 | <*> | ||||
9. | Ощущаете запахи (есть ли обоняние)? | Запахи чувствую. | 0 | |||
Чувствую только резкие запахи. | 1 | |||||
Запахи не чувствую, даже резкие ароматы (обоняния нет). | 2 | <*> | ||||
10. | Есть затруднение вдоха? | Нет. | 0 | |||
Незначительное. | 1 | |||||
Значительное, при попытке сделать вдох появляется кашель. | 2 | <*> | ||||
11. | Частота дыханий в минуту? (Пожалуйста, посчитайте, сколько раз Вы делаете вдох в течение 1 минуты). | До 18 в минуту. | 0 | |||
От 18 до 22 в минуту. | 1 | |||||
От 22 до 26 в минуту. | 2 | <*> | ||||
Свыше 26 в минуту. | 3 | <*> | ||||
12. | Есть ли возможность померять сатурацию (есть ли пульсоксиметр)? | Нет пульсоксиметра. | — | |||
Сатурация выше 95%. | 0 | |||||
Сатурация от 95 до 90%. | 1 | <*> | ||||
Сатурация ниже 90%. | 2 <*> | <*> | ||||
13. | Рвота? | Нет. | 0 | |||
1 — 2 раза | 1 | |||||
3 — 5 раз | 2 | <*> | ||||
Более 5 раз | 3 | <*> | ||||
14. | Есть ли жидкий стул? | Нет. | 0 | |||
Неустойчивый (кашицеобразный) до 3 раз | 1 | |||||
Понос 3 — 5 раз | 2 | <*> | ||||
Частый водянистый стул | 3 | <*> | ||||
15. | Есть ли у Вас хронические заболевания? (перенесенные заболевания) | Нет. | 0 | |||
1) | Гипертоническая болезнь | Гипертоническая болезнь, компенсированная. | 0 | |||
Гипертоническая болезнь, уровень АД выше 130/90 мм рт. ст. до 150/100 мм рт. ст. | 1 | |||||
Гипертоническая болезнь, уровень АД выше 150/100 мм рт. ст. | 2 | |||||
2) | Перенесен инфаркт миокарда | Более 2 лет назад. | 1 | |||
Менее 2 лет назад. | 2 | |||||
3) | Мерцательная аритмия | Компенсированная. | 1 | |||
Декомпенсированная. | 2 | |||||
4) | Онкологическое заболевание | Получает химиотерапию. | 1 | |||
Не получает химиотерапию. | 2 | |||||
5) | Хроническая болезнь почек, терминальная стадия | Есть. | 2 | |||
6) | Хронический гломерулонефрит | Вне обострения. | 0 | |||
Обострение. | 1 | |||||
7) | Болезни крови | Нет. | 0 | |||
Есть. | 1 | |||||
8) | Острое нарушение мозгового кровообращения | Более 2 лет назад. | 1 | |||
Менее 2 лет назад. | 1 | |||||
Менее 1 года назад. | 2 | |||||
Менее 1 месяца. | 2 | |||||
9) | Сахарный диабет | Уровень глюкозы до 7 ммоль/л. | 1 | |||
Уровень глюкозы от 7 до 8 ммоль/л. | 1 | |||||
Уровень глюкозы от 8 до 10 ммоль/л. | 2 | |||||
Уровень глюкозы свыше 10 ммоль/л. | 3 | |||||
10) | Аутоиммунный тиреоидит | Компенсированный (эутиреоидное состояние). | 1 | |||
Декомпенсированный (получает гормоны). | 2 | |||||
11) | Хроническая печеночная недостаточность | Компенсированная | 1 | |||
Декомпенсированная | 2 | |||||
16. | Какие препараты применяете регулярно? | Перечислить: | ||||
17. | Для женщин: есть ли беременность? | Нет. | 0 | |||
Да. | 1 | |||||
18. | Сдавали ли мазок на COVID-19, при положительном ответе, уточнить результат. | Да/Результат/нет | 0 | |||
19. | Проходили ли Рентгенологическое обследование (КТ органов грудной клетки). Известен ли результат: | |||||
1). Изменений в легких не выявлено | 0 | |||||
2). Выявлена пневмония | 1 | |||||
20. | Нуждаетесь ли Вы в оформлении листа нетрудоспособности? (Если да — уточнить название организации) | 0 |
Пункты 15, 17 являются отягощающим фактором, считать отдельно.
<*> Вне зависимости от количества набранной суммы баллов, экстренный вызов бригады скорой помощи с целью госпитализации.
Сумма баллов | Оставить пациента на дому, вызов врача на дом. | Вызов бригады скорой медицинской помощи |
0 — 14 | + при отсутствии баллов из графы «отягощающие» и «значимые» оставить пациента дома, дистанционный мониторинг врача. | |
0 — 14. | +
С учетом не более 1 балла из желтой зоны (отягощающий факторы), оставить пациента на дому, вызов врача на дом. |
+
2 и более баллов из желтой зоны (отягощающие факторы). |
14 — 29 | Вызов скорой медицинской помощи |
Письмо Минздрава России от 14.01.2022 N 30-4/И/1-336 «О направлении Рекомендаций для сотрудников колл-центров и привлекаемых к их работе лиц алгоритмы сбора жалоб, анамнеза, а также алгоритмы дистанционной работы с пациентами с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции (COVID-19)»