Приложение 1

Опросник
первичного обзвона пациента с признаками ОРВИ и COVID-19.
Первичный звонок пациента на номер 122 или call-центр
поликлиники, принимаемый оператором

Паспортная часть:
1.Фамилия, имя, отчество;
2.Контактный телефон;
3.Адрес проживания (фактический) — где сейчас находится; сообщите полный адрес, на который требуется оформить вызов врача на дом: населенный пункт, улица, дом, подъезд, квартира, код домофона, этаж.
4.Номер медицинского полиса;
5.СНИЛС (если есть);
6.Номер телефона родственника.

Таблица-опрос в баллах «Сбор жалоб и анамнеза»

N п/пВопросВарианты ответовБаллыОтягощающиеЗначимые
1.Есть температура?Нет.0
От 37,0 C до 38,0 C.1
От 38,0 C до 39,0 C.2<*>
От 39,0 C и выше.3<*>
2.Длительность температуры (дни)До 3х дней0
3 и более дня от 38,0 и более1<*>
3.Кашель?Нет.0
Редкий сухой.1
Частый сухой.1
Частый сухой, редкий влажный.2<*>
Частый сухой, частый влажный.2<*>
Частый влажный.2<*>
4.Слабость?Нет.0
Незначительная.1
Значительная.2<*>
Выраженная.3<*>
5.Боли в горле?Нет.0
Незначительная.1
Значительная.1<*>
Выраженная.1<*>
6.Головная боль?Нет.0
Незначительная.1
Значительная.1<*>
Выраженная.1<*>
7.Насморк?Нет.0
Незначительный.1
Значительный.1<*>
Выраженный.1<*>
8.Есть ли нарушение вкуса?Нет.0
Частичное выпадение вкуса (определенные продукты)1
Полное отсутствие вкуса (за исключением горького, соленого, сладкого).2<*>
9.Ощущаете запахи (есть ли обоняние)?Запахи чувствую.0
Чувствую только резкие запахи.1
Запахи не чувствую, даже резкие ароматы (обоняния нет).2<*>
10.Есть затруднение вдоха?Нет.0
Незначительное.1
Значительное, при попытке сделать вдох появляется кашель.2<*>
11.Частота дыханий в минуту? (Пожалуйста, посчитайте, сколько раз Вы делаете вдох в течение 1 минуты).До 18 в минуту.0
От 18 до 22 в минуту.1
От 22 до 26 в минуту.2<*>
Свыше 26 в минуту.3<*>
12.Есть ли возможность померять сатурацию (есть ли пульсоксиметр)?Нет пульсоксиметра.
Сатурация выше 95%.0
Сатурация от 95 до 90%.1<*>
Сатурация ниже 90%.<*><*>
13.Рвота?Нет.0
1 — 2 раза1
3 — 5 раз2<*>
Более 5 раз3<*>
14.Есть ли жидкий стул?Нет.0
Неустойчивый (кашицеобразный) до 3 раз1
Понос 3 — 5 раз2<*>
Частый водянистый стул3<*>
15.Есть ли у Вас хронические заболевания? (перенесенные заболевания)Нет.0
1)Гипертоническая болезньГипертоническая болезнь, компенсированная.0
Гипертоническая болезнь, уровень АД выше 130/90 мм рт. ст. до 150/100 мм рт. ст.1
Гипертоническая болезнь, уровень АД выше 150/100 мм рт. ст.2
2)Перенесен инфаркт миокардаБолее 2 лет назад.1
Менее 2 лет назад.2
3)Мерцательная аритмияКомпенсированная.1
Декомпенсированная.2
4)Онкологическое заболеваниеПолучает химиотерапию.1
Не получает химиотерапию.2
5)Хроническая болезнь почек, терминальная стадияЕсть.2
6)Хронический гломерулонефритВне обострения.0
Обострение.1
7)Болезни кровиНет.0
Есть.1
8)Острое нарушение мозгового кровообращенияБолее 2 лет назад.1
Менее 2 лет назад.1
Менее 1 года назад.2
Менее 1 месяца.2
9)Сахарный диабетУровень глюкозы до 7 ммоль/л.1
Уровень глюкозы от 7 до 8 ммоль/л.1
Уровень глюкозы от 8 до 10 ммоль/л.2
Уровень глюкозы свыше 10 ммоль/л.3
10)Аутоиммунный тиреоидитКомпенсированный (эутиреоидное состояние).1
Декомпенсированный (получает гормоны).2
11)Хроническая печеночная недостаточностьКомпенсированная1
Декомпенсированная2
16.Какие препараты применяете регулярно?Перечислить:
17.Для женщин: есть ли беременность?Нет.0
Да.1
18.Сдавали ли мазок на COVID-19, при положительном ответе, уточнить результат.Да/Результат/нет0
19.Проходили ли Рентгенологическое обследование (КТ органов грудной клетки). Известен ли результат:
1). Изменений в легких не выявлено0
2). Выявлена пневмония1
20.Нуждаетесь ли Вы в оформлении листа нетрудоспособности? (Если да — уточнить название организации)0

Пункты 15, 17 являются отягощающим фактором, считать отдельно.

<*> Вне зависимости от количества набранной суммы баллов, экстренный вызов бригады скорой помощи с целью госпитализации.

Сумма балловОставить пациента на дому, вызов врача на дом.Вызов бригады скорой медицинской помощи
0 — 14+ при отсутствии баллов из графы «отягощающие» и «значимые» оставить пациента дома, дистанционный мониторинг врача.
0 — 14.+

С учетом не более 1 балла из желтой зоны (отягощающий факторы), оставить пациента на дому, вызов врача на дом.

+

2 и более баллов из желтой зоны (отягощающие факторы).

14 — 29Вызов скорой медицинской помощи

 

Письмо Минздрава России от 14.01.2022 N 30-4/И/1-336 «О направлении Рекомендаций для сотрудников колл-центров и привлекаемых к их работе лиц алгоритмы сбора жалоб, анамнеза, а также алгоритмы дистанционной работы с пациентами с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции (COVID-19)»

Ответить

11 − четыре =