Приложение 1
Опросник
первичного обзвона пациента с признаками ОРВИ и COVID-19.
Первичный звонок пациента на номер 122 или call-центр
поликлиники, принимаемый оператором
| Паспортная часть: | |
| 1. | Фамилия, имя, отчество; |
| 2. | Контактный телефон; |
| 3. | Адрес проживания (фактический) — где сейчас находится; сообщите полный адрес, на который требуется оформить вызов врача на дом: населенный пункт, улица, дом, подъезд, квартира, код домофона, этаж. |
| 4. | Номер медицинского полиса; |
| 5. | СНИЛС (если есть); |
| 6. | Номер телефона родственника. |
Таблица-опрос в баллах «Сбор жалоб и анамнеза»
| N п/п | Вопрос | Варианты ответов | Баллы | Отягощающие | Значимые | |
| 1. | Есть температура? | Нет. | 0 | |||
| От 37,0 C до 38,0 C. | 1 | |||||
| От 38,0 C до 39,0 C. | 2 | <*> | ||||
| От 39,0 C и выше. | 3 | <*> | ||||
| 2. | Длительность температуры (дни) | До 3х дней | 0 | |||
| 3 и более дня от 38,0 и более | 1 | <*> | ||||
| 3. | Кашель? | Нет. | 0 | |||
| Редкий сухой. | 1 | |||||
| Частый сухой. | 1 | |||||
| Частый сухой, редкий влажный. | 2 | <*> | ||||
| Частый сухой, частый влажный. | 2 | <*> | ||||
| Частый влажный. | 2 | <*> | ||||
| 4. | Слабость? | Нет. | 0 | |||
| Незначительная. | 1 | |||||
| Значительная. | 2 | <*> | ||||
| Выраженная. | 3 | <*> | ||||
| 5. | Боли в горле? | Нет. | 0 | |||
| Незначительная. | 1 | |||||
| Значительная. | 1 | <*> | ||||
| Выраженная. | 1 | <*> | ||||
| 6. | Головная боль? | Нет. | 0 | |||
| Незначительная. | 1 | |||||
| Значительная. | 1 | <*> | ||||
| Выраженная. | 1 | <*> | ||||
| 7. | Насморк? | Нет. | 0 | |||
| Незначительный. | 1 | |||||
| Значительный. | 1 | <*> | ||||
| Выраженный. | 1 | <*> | ||||
| 8. | Есть ли нарушение вкуса? | Нет. | 0 | |||
| Частичное выпадение вкуса (определенные продукты) | 1 | |||||
| Полное отсутствие вкуса (за исключением горького, соленого, сладкого). | 2 | <*> | ||||
| 9. | Ощущаете запахи (есть ли обоняние)? | Запахи чувствую. | 0 | |||
| Чувствую только резкие запахи. | 1 | |||||
| Запахи не чувствую, даже резкие ароматы (обоняния нет). | 2 | <*> | ||||
| 10. | Есть затруднение вдоха? | Нет. | 0 | |||
| Незначительное. | 1 | |||||
| Значительное, при попытке сделать вдох появляется кашель. | 2 | <*> | ||||
| 11. | Частота дыханий в минуту? (Пожалуйста, посчитайте, сколько раз Вы делаете вдох в течение 1 минуты). | До 18 в минуту. | 0 | |||
| От 18 до 22 в минуту. | 1 | |||||
| От 22 до 26 в минуту. | 2 | <*> | ||||
| Свыше 26 в минуту. | 3 | <*> | ||||
| 12. | Есть ли возможность померять сатурацию (есть ли пульсоксиметр)? | Нет пульсоксиметра. | — | |||
| Сатурация выше 95%. | 0 | |||||
| Сатурация от 95 до 90%. | 1 | <*> | ||||
| Сатурация ниже 90%. | 2 <*> | <*> | ||||
| 13. | Рвота? | Нет. | 0 | |||
| 1 — 2 раза | 1 | |||||
| 3 — 5 раз | 2 | <*> | ||||
| Более 5 раз | 3 | <*> | ||||
| 14. | Есть ли жидкий стул? | Нет. | 0 | |||
| Неустойчивый (кашицеобразный) до 3 раз | 1 | |||||
| Понос 3 — 5 раз | 2 | <*> | ||||
| Частый водянистый стул | 3 | <*> | ||||
| 15. | Есть ли у Вас хронические заболевания? (перенесенные заболевания) | Нет. | 0 | |||
| 1) | Гипертоническая болезнь | Гипертоническая болезнь, компенсированная. | 0 | |||
| Гипертоническая болезнь, уровень АД выше 130/90 мм рт. ст. до 150/100 мм рт. ст. | 1 | |||||
| Гипертоническая болезнь, уровень АД выше 150/100 мм рт. ст. | 2 | |||||
| 2) | Перенесен инфаркт миокарда | Более 2 лет назад. | 1 | |||
| Менее 2 лет назад. | 2 | |||||
| 3) | Мерцательная аритмия | Компенсированная. | 1 | |||
| Декомпенсированная. | 2 | |||||
| 4) | Онкологическое заболевание | Получает химиотерапию. | 1 | |||
| Не получает химиотерапию. | 2 | |||||
| 5) | Хроническая болезнь почек, терминальная стадия | Есть. | 2 | |||
| 6) | Хронический гломерулонефрит | Вне обострения. | 0 | |||
| Обострение. | 1 | |||||
| 7) | Болезни крови | Нет. | 0 | |||
| Есть. | 1 | |||||
| 8) | Острое нарушение мозгового кровообращения | Более 2 лет назад. | 1 | |||
| Менее 2 лет назад. | 1 | |||||
| Менее 1 года назад. | 2 | |||||
| Менее 1 месяца. | 2 | |||||
| 9) | Сахарный диабет | Уровень глюкозы до 7 ммоль/л. | 1 | |||
| Уровень глюкозы от 7 до 8 ммоль/л. | 1 | |||||
| Уровень глюкозы от 8 до 10 ммоль/л. | 2 | |||||
| Уровень глюкозы свыше 10 ммоль/л. | 3 | |||||
| 10) | Аутоиммунный тиреоидит | Компенсированный (эутиреоидное состояние). | 1 | |||
| Декомпенсированный (получает гормоны). | 2 | |||||
| 11) | Хроническая печеночная недостаточность | Компенсированная | 1 | |||
| Декомпенсированная | 2 | |||||
| 16. | Какие препараты применяете регулярно? | Перечислить: | ||||
| 17. | Для женщин: есть ли беременность? | Нет. | 0 | |||
| Да. | 1 | |||||
| 18. | Сдавали ли мазок на COVID-19, при положительном ответе, уточнить результат. | Да/Результат/нет | 0 | |||
| 19. | Проходили ли Рентгенологическое обследование (КТ органов грудной клетки). Известен ли результат: | |||||
| 1). Изменений в легких не выявлено | 0 | |||||
| 2). Выявлена пневмония | 1 | |||||
| 20. | Нуждаетесь ли Вы в оформлении листа нетрудоспособности? (Если да — уточнить название организации) | 0 | ||||
Пункты 15, 17 являются отягощающим фактором, считать отдельно.
<*> Вне зависимости от количества набранной суммы баллов, экстренный вызов бригады скорой помощи с целью госпитализации.
| Сумма баллов | Оставить пациента на дому, вызов врача на дом. | Вызов бригады скорой медицинской помощи |
| 0 — 14 | + при отсутствии баллов из графы «отягощающие» и «значимые» оставить пациента дома, дистанционный мониторинг врача. | |
| 0 — 14. | +
С учетом не более 1 балла из желтой зоны (отягощающий факторы), оставить пациента на дому, вызов врача на дом. |
+
2 и более баллов из желтой зоны (отягощающие факторы). |
| 14 — 29 | Вызов скорой медицинской помощи |
Письмо Минздрава России от 14.01.2022 N 30-4/И/1-336 «О направлении Рекомендаций для сотрудников колл-центров и привлекаемых к их работе лиц алгоритмы сбора жалоб, анамнеза, а также алгоритмы дистанционной работы с пациентами с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции (COVID-19)»