Методы лечения переломов костей

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ

К основным современным методам лечения переломов костей относятся вытяжение, гипсовая повязка и оперативное лечение. Эти методы следует применять в комплексе с лечебной физкультурой, массажем, механо- и физиотерапией.

Вытяжение

Различают два вида постоянного вытяжения: скелетное и кожное.

Скелетное вытяжение. Период после второй мировой войны характеризуется бурным развитием старых и появлением новых, преимущественно оперативных, а также компрессионно-дистракционных методов лечения переломов. В связи с этим возникло мнение, что классический метод лечения переломов – скелетное вытяжение – изжил себя и потерял значение. Однако действительность такова, что и в настоящее время показания к применению скелетного вытяжения достаточно широки.
Скелетное вытяжение дает возможность с успехом выполнить основные требования лечения переломов – достичь репозиции отломков в течение первых дней и создать иммобилизацию в сочетании с функциональным лечением. Здесь мы имеем в виду значительное число больных с закрытыми диафизарными переломами бедра, голени и плеча с косой или винтообразной линией излома или многооскольчатыми переломами.

Особо показано скелетное вытяжение при трудных для лечения многооскольчатых переломах крупных костей. Репозиция таких переломов особенно сложна при околосуставной их локализации. Известно, что оперативное лечение или репозиция таких переломов при помощи компрессионно-дистракционных аппаратов нередко связаны с большими техническими трудностями, чреваты осложнениями. В связи с вынужденным обширным скелетированием кости при открытой репозиции многооскольчатых переломов для сращения требуются многие месяцы гипсовой иммобилизации. И наоборот, умело осуществленное скелетное вытяжение часто дает полноценную репозицию всех переломов сегмента и сращение происходит в более короткие сроки.

Мы, как и некоторые другие авторы, считаем, что репозиция при помощи скелетного вытяжения должна быть достигнута в первые 3-5 дней. При затяжной репозиции на скелетном вытяжении редко удается достичь сопоставления отломков. В таких случаях лучше, не откладывая, прекратить скелетное вытяжение и применить один из видов остеосинтеза.

У большинства больных при правильном наложении скелетного вытяжения удается получить хорошие результаты. Иногда скелетное вытяжение применяется в качестве подготовительного метода перед необходимым оперативным вмешательством при медиальных переломах и ложных суставах шейки бедра, неправильно срастающихся диафизарных переломах со значительным смещением отломков, свежих и застарелых вывихах бедра. При всех этих состояниях предварительно наложенное скелетное вытяжение позволяет провести операцию в значительно более благоприятных анатомических условиях.

Временно скелетное вытяжение применяется также у больных с закрытыми диафизарными переломами при наличии показаний к оперативному лечению, но с поврежденной кожей в области предстоящей операции. При таких обстоятельствах вытяжение служит удобным способом временной фиксации до полного заживления кожных ран и ссадин.

Скелетное вытяжение у некоторых больных является единственно-допустимым методом временной иммобилизации. Речь идет о лицах с множественными или сочетанными травмами, особенно в состоянии травматического шока. У такого контингента больных наложение скелетного вытяжения гораздо менее травматично, чем гипсовая иммобилизация, особенно при переломах бедра или таза. Сюда можно отнести также больных с открытыми переломами и обширной зоной повреждения мягких тканей, когда гипсовая повязка препятствует лечению большой раны. В связи с этим можно упомянуть и о применении скелетного вытяжения больным, у которых перелом сочетается с ожогом этого сегмента конечности.

Показания к скелетному вытяжению нередко возникают при неудаче других методов лечения переломов, например при вторичном смещении отломков в гипсовой повязке и наличии противопоказаний к оперативному лечению. У ряда больных этот метод является самым целесообразным или единственно возможным методом лечения.

Тяга при скелетном вытяжении производится непосредственно за кость при помощи спицы, скобы, гвоздя.

Наиболее щадящим является вытяжение с помощью спицы из нержавеющей стали. Спица, проведенная через кость, натягивается в специальной дуге. Вводят спицу при помощи ручной или электрической дрели, а также телескопического направляющего аппарата нашей конструкции (А. В. Каплан, 1935). А. И. Трубников (1956) вместо направляющего аппарата пользуется цилиндрической трубкой длиной 10 – 12 см. Диаметр ее канала соответствует толщине спицы. В дуге ЦИТО натяжение спицы производится с помощью специального винта, вмонтированного в дугу.

Введение спицы в кость – хирургическое вмешательство, требующее соблюдения строгой асептики. Область перелома до введения спицы обезболивают 20-30 мл 1-2% раствора новокаина. Затем ногу укладывают на шину. Направляющий аппарат вместе со вставленной в него спицей стерилизуют кипячением. Кожу на месте введения спицы предварительно смазывают йодом. Место введения и выхода спицы с обеих сторон обезболивают 20 мл 0,25-0,5% раствора новокаина. После введения спицы кожу у входного и выходного отверстий закрывают небольшими марлевыми наклейками. Чтобы спица не передвигалась, на нее с обеих сторон надевают специальные фиксаторы. Ротирование конечностей устраняют подтягиванием кверху соответствующей стороны дуги.

Скелетное вытяжение обычно производится за бугристость большеберцовой кости, мыщелки бедра (при переломах таза и бедра), надлодыжечную область и пяточную кость (при переломах голени), надмыщелковую область или основание локтевого отростка (при переломах плеча). Вытяжение за большой вертел применяется при некоторых переломах таза с центральным вывихом бедра.

Точка проведения спицы через большой вертел определяется следующим образам: двумя пальцами (I и II) прощупывают большой вертел; на передней поверхности, ближе к его основанию, выбирают точку и через нее перпендикулярно к длинной оси бедра или под углом 120- 140° (спереди и снизу назад и вверх) вводят спицу. На нее накладывают дугу небольших размеров, чтобы она не упиралась в постель; концы спицы скусывают. Недостаток такого вытяжения в том, что дуга упирается в постель и спица нередко травмирует мягкие ткани. В этом, отношении более, целесообразно наладить боковое скелетное вытяжение при помощи штопорного крючка, введенного снаружи в большой вертел, или спицы с упорной площадкой, введенной в подвертельную область.

Место проведения спицы в области мыщелков бедра определяют следующим образом: I и II пальцами прощупывают надмыщелки бедра; несколько выше, на уровне верхнего края надколенника и середины переднезаднего диаметра диафиза бедренной кости, проводят спицу снаружи внутрь или наоборот. При этом необходима большая

осторожность, так как спица может попасть в коленный сустав, ранить сосуды и нервы подколенной области, а у детей повредить эпифизарную линию кости.

Исходя из этих соображений, мы сравнительно редко применяем вытяжение за мыщелки бедра.

Безопаснее и проще провести спицу через бугристость большеберцовой кости, так как на этом уровне нет суставной сумки, а сосуды и нервы расположены глубже. С наружной поверхности большеберцовой кости легко определяется небольшая площадка, расположенная на 1-1,5 см кзади от высшей точки бугристости; через нее и следует проводить спицу.

Для лечения переломов бедра скелетным вытяжением спица может быть проведена через мыщелки бедра или бугристость большеберцовой кости.

При вытяжении за мыщелки бедра тяга производится непосредственно за дистальную часть сломанной кости; коленный сустав остается свободным, что позволяет производить ранние движения в суставе и предупреждает растяжение связочного аппарата коленного сустава. Однако вытяжение за бугристость большеберцовой кости имеет ряд указанных выше преимуществ перед вытяжением за мыщелки бедра.

Для того чтобы вправить отломки, нужно растянуть мышцы бедра, в том числе и прикрепляющиеся к голени. При вытяжении связочный аппарат мало поддается растяжению, так как тяга действует прежде всего на сократившиеся мышцы. Кроме того, вытяжение большими грузами производится только в первые дни, до вправления отломков, а в дальнейшем груз уменьшают.

Приведенные нами отдаленные наблюдения после длительного вытяжения за бугристость большеберцовой кости показали, что функция коленного сустава не страдает. Воспалительные явления, которые могут развиться вокруг спицы, легче ликвидировать в области бугристости большеберцовой кости, чем в зоне мыщелков бедра, покрытых большим массивом мышц и тесно связанных с сумкой коленного сустава.

При лечении переломов голени спицу для вытяжения проводят через надлодыжечную область или пяточную кость. Спицу в надлодыжечной области проводят на 2-3 см выше наиболее выступающей точки на внутренней лодыжке и на 1-2 см кзади от переднего края большеберцовой кости.

Проводя спицу через пяточную кость, нужно следить, чтобы она не проникла в пяточно-таранный сустав и не повредила бы сухожилия и заднюю большеберцовую артерию. Место введения спицы в пяточную кость устанавливают следующим образом: на 3-4 см кзади и ниже наиболее выступающей точки на внутренней лодыжке определяется небольшая площадка, через которую изнутри кнаружи и вводят спицу.

При лечении переломов плечевой кости спицу проводят через надмыщелковую область или локтевой отросток. Проводя спицу через надмыщелковую область, нужно учесть топографическое расположение сосудов и нервов и стараться не повредить локтевой, лучевой и срединный нервы и плечевые сосуды.

Место введения спицы в область локтевого отростка лежит на 2- 3 см дистальнее его верхушки и на 1 см вглубь от края кости.

Величина груза, необходимого для вправления, зависит от локализации перелома, его вида, характера смещения отломков, мощности мышц и давности травмы. Скелетное вытяжение с помощью спицы можно проводить в течение довольно длительного времени

– до 80 дней, а иногда и больше. На протяжении этого периода необходимо внимательно следить за вытяжением. Начинающиеся воспалительные явления и боли в области спицы служат симптомами развивающегося осложнения и показанием к удалению спицы.

Чтобы устранить возможность инфицирования кости при удалении спицы, ее с одной стороны у самой кожи скусывают и тщательно дезинфицируют бензином, спиртом и йодом. При наличии воспалительных явлений спицу удаляют, продвигая в ту сторону, где более выражено воспаление. Удалив спицу, отверстие смазывают йодом и заклеивают. Обычно кожная ранка через несколько дней заживает. Что касается кости, то на рентгенограммах длительное время после удаления спицы и особенно гвоздя определяется канал.

Для того чтобы скелетное вытяжение было более эффективным, И. И. Джанелидзе (1937) рекомендовал роликовые блоки на шинах, при которых сила вытяжения меньше подвешенного груза на 25%, заменить шарикоподшипниковыми. Н. К. Митюнин (1964) предложил и в дальнейшем совместно с В. В. Ключевским (1969) детально разработал систему демпферирования скелетного вытяжения (рис. 1). Пружина, вставленная между скобой и блоком, демпферирует (гасит) колебания силы вытяжения. Этим обеспечивается покой зоны перелома и растягиваемых мышц.

Для устранения смещений по ширине при лечении переломов скелетным вытяжением обычно пользуются боковым вытяжением и противовытяжением при помощи вправляющих петель и специальных пелотов. С этой же целью О. Borchdrevink (1925) использовал проволоку, проведенную через два разреза вокруг кости: за нее осуществляется боковое скелетное вытяжение. A. Schweizer (1932) через проксимальный отломок проводил поперечно спицу Киршнера, загибая ее конец петлей. Далее через разрез кожи спица проводилась до упора петли в кость. За выступающую часть спицы

осуществлялось боковое вытяжение. Спицу Киршнера изгибают также петлеобразно; такой изгиб свободно проходит через мягкие ткани без дополнительного разреза. Были также предложены спицы с упорными площадками; их проводили через глубокий разрез и натягивали в дуге Киршнера или специальной скобе (Н. К. Митюнин, В. В. Ключевский, 1974).

Кожное вытяжение. Кожное (клеевое и лейкопластырное) вытяжение заключается в том, что тяга производится не непосредственно за кость, а за кожу. Действие кожного вытяжения значительно слабее скелетного. Клеевое вытяжение выдерживает лишь небольшие грузы – до 3-5 кг; при больших грузах повязка оползает. Применение клея иногда ведет к образованию пузырей и дерматита. Кожное вытяжение может вызвать сдавление мягких тканей, нарушение крово- и лимфообращения. При сосудистой недостаточности, склерозе сосудов, особенно у стариков, кожное вытяжение может привести к более тяжелым расстройствам вплоть до некроза. Из этих соображений в старческом возрасте следует избегать кожного вытяжения; в необходимых случаях ему следует предпочесть скелетное вытяжение. Клеевое вытяжение применяется при переломах нижней конечности без смещений, когда вытяжение служит преимущественно для ее иммобилизации; при переломах плеча, когда для вправления отломков не требуется большой силы; в более поздние сроки лечения вместо снятого скелетного вытяжения, а также при переломах у детей младшего возраста.

Для кожного вытяжения обычно пользуются липким пластырем, клеоловой и цинк- желатиновой повязками.

Стандартная шина для лечения переломов нижней конечности. При вытяжении ногу помещают на шину, придающую конечности положение физиологического покоя. Существует много шин различной конструкции: Брауна, Белера, Чакшина, Богданова, Ланда, Шулутко и др. Мы пользуемся преимущественно стандартной шиной с блоками, изготовленной ЦИТО. В США, Англии и некоторых других странах широко пользуются при вытяжении шиной Томаса.

Чтобы шине со всей системой постоянного вытяжения придать устойчивость и обеспечить больному правильное положение, между сеткой кровати и матрацем кладут деревянный щит. Противотягу при постоянном вытяжении создают, помещая ножной конец кровати на специальные подставки. Для этого пользуются очень удобной подставкой ЦИТО, лестничной подставкой или подставкой-тумбочкой. Чем большая нужна сила вытяжения, тем выше поднимают ножной конец кровати. Например, при вытяжении грузом от 6 до 10 кг ножной конец кровати поднимают на 30 см от пола, при вытяжении грузом от 11 до 15 кг – на 70 см.

При переломах бедра в среднем и верхнем отделах периферический отломок надо отвести в ту сторону, куда направлен центральный отломок. Для этого вытяжение производят в положении отведения нижней конечности, используя для этого специальные подставки, подвешиваемые к кровати.

Гипсовая повязка при переломах

Гипсовая повязка обладает рядом положительных свойств. Она хорошо моделируется, плотно и равномерно прилегает к телу, быстро отвердевает, легко снимается и может применяться в любых условиях.

Правильно наложенная гипсовая повязка хорошо удерживает вправленные отломки. Благодаря этому она играет огромную роль при лечении переломов. Техника наложения ее требует соответствующих знаний, опыта, навыка, усвоения ряда деталей и так называемых мелочей. Неправильное наложение гипсовой повязки может повлечь за собой тяжелые осложнения.

Необходимость подстилать под гипсовую повязку слой ваты мотивируют тем, что под повязкой могут образоваться пролежни, нарушиться кровообращение, развиться ишемия и гангрена поврежденной конечности. Следует помнить, что пролежни под гипсовой повязкой обычно образуются вследствие неправильной техники наложения ее (вдавление повязки пальцами, образование складок) или в результате давления повязки на костные выступы. Расстройство кровообращения конечности вызывается тугим бинтованием или перетягиванием ее гипсовыми бинтами. Наложенная при свежих переломах конечности гипсовая повязка вследствие нарастания гематомы и отека может сдавить сосуды, вызвать ишемию и омертвение конечности.

Опыт показывает, что ватная подстилка не предупреждает этих осложнений. Промокшая при пользовании влажными гипсовыми бинтами, подстилка после высыхания повязки может сбиться в твердые комки, что ведет к образованию пролежней. При неумелом накладывании гипсовой повязки подстилка не предохраняет от сдавления конечности и связанного с этим расстройством кровообращения. Подстилочная; гипсовая повязка плохо фиксирует отломки, так как между ней и поверхностью тела создается пространство. Гипсовая повязка с толстой подстилкой не обеспечивает надежной иммобилизации, не может удержать отломки в неподвижном положении, которое необходимо для нормального заживления перелома.

Бесподстилочная лонгетно-циркулярная гипсовая повязка обладает несомненным преимуществом перед гипсовой повязкой с ватной подстилкой. Умелое наложение бесподстилочной гипсовой повязки и внимательное наблюдение за больным, особенно в первые сутки после ее наложения, дают возможность избежать тех осложнений, о которых мы упоминали. Костные выступы можно защитить небольшими ватными подушечками. Складки, образующиеся при изменении хода бинта, должны ложиться на лонгету, следовательно, давить на кожу не могут.

Гипсовый бинт необходимо накладывать равномерно, не натягивая. Каждый тур бинта слегка приглаживают, а повязку тщательно моделируют. Бесподстилочная гипсовая повязка хорошо удерживает отломки благодаря непосредственному прилеганию к коже. Нарастание отека после наложения повязки при свежих переломах предупреждают, придав конечности возвышенное положение на шине. После наложения гипсовой повязки надо внимательно наблюдать за больным. При жалобах на боли давать наркотики нельзя. Ощущение сжатия конечности, тесноты, «ползания мурашек», онемения, а также синюшность, бледность, отечность и похолодание пальцев поврежденной конечности указывают на нарушение кровообращения. Жалобы на давление в каком-либо небольшом участке под повязкой свидетельствуют о возможном местном нарушении питания, образовании пролежня. В таких случаях гипсовую повязку надо немедленно, без колебаний, рассечь, иначе могут развиться тяжелые и непоправимые осложнения, грозящие потерей конечности, образованием длительно не заживающих пролежней или развитием ишемической контрактуры Фолькмана при переломах костей верхней конечности.

Гипсовую повязку нельзя считать законченной, если на нее не нанесены (химическим карандашом) основные сведения, касающиеся данного перелома, а именно:

1) при переломе кости – схематическое изображение рентгеновского снимка с обрисовкой первичного смещения и локализации перелома; чем схематичнее передаются линии очертания, тем яснее, понятнее рисунок; 2) дата перелома; 3) дата наложения повязки (указать, какая по счету); 4) дата предполагаемого снятия повязки; 5) фамилия врача, наложившего повязку.

Записи на гипсовой повязке имеют большое значение, представляя как бы краткую историю болезни. Кроме того, если при наложении повязки были допущены технические ошибки, легко выяснить, кто их допустил, а это повышает ответственность врача.

После наложения гипсовой повязки следует сделать контрольную рентгенограмму. Снимок в этот период важнее, чем до наложения повязки, когда есть возможность клинически установить смещение отломков. После того как повязка наложена, конечность рекомендуется держать в возвышенном положении, чтобы уменьшить отек и облегчить отток из ее дистальных отделов. Для нижней конечности это достигается укладыванием на стандартной шине или приподнятым положением ножного конца кровати; для плеча и предплечья применяют абдукционную шину или под предплечье подкладывают подушку. Для больных с гипсовой повязкой на бедре должен быть щит на кровати, иначе гипс ломается. Переносить больных следует на жестких носилках, чтобы гипсовые повязки не ломались при переноске.

Дежурные врачи и сестры должны быть проинструктированы, что за состоянием больных в первые часы и дни после наложения глухой гипсовой повязки необходимо наблюдать особо. Пальцы поврежденной конечности после наложения гипсовой повязки должны иметь нормальный цвет. При цианозе пальцев, выраженной степени венозного застоя необходимо рассечь гипсовую повлеку по длине. Отечность пальцев, иногда с синеватой окраской кожи, свидетельствует о том, что повязка наложена туго. Пальцы должны обладать обычной недвижностью; отсутствие движений пальцев, если оно не обусловлено повреждением нервов, указывает на расстройство кровообращения, на сдавление. Чувствительность пальцев, особенно глубокая, также не должна быть нарушена. При отечности, неподвижности, потере чувствительности пальцев повязку нужно тотчас же рассечь и освободить подвергающееся давлению место.

Боль является важным симптомом. Поэтому после наложения глухой гипсовой повязки нельзя устранять боль наркотиками (морфин, пантопон), иначе можно не заметить наступления гангрены. Боль от сдавления (временами невыносимая) по своему характеру отличается от боли в ране. При появлении болей, указывающих на сдавление, гипсовую повязку следует рассечь по всей длине и слегка раздвинуть ее края. Если возникает хотя бы малейшее сомнение в правильности наложения повязки или при нарастании отека, ее лучше тотчас же рассечь.

Разрезают гипсовую повязку ножницами или электропилой. Ножницы ведут вдоль мягких частей тела, слегка отдавливая их. Важно правильно держать и вести ножницы. Режущая часть их должна стоять почти перпендикулярно к гипсовой повязке. Ножницы продвигают вперед каждый раз на расстояние около 1 см. Края разрезанной гипсовой повязки раздвигают рукой, специальными щипцами или обыкновенными слесарными клещами.

Наружный чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез

С середины 80-х годов прошлого столетия стал развиваться так называемый компрессионный остеосинтез. Вначале применялись простые приспособления, которые после репозиции отломков должны были только создать устойчивую фиксацию. При этом фиксация достигалась с помощью двух, а иногда и четырех гвоздей типа Штейнмана, которые проводили через дистальный и проксимальный отломки, выше и ниже уровня перелома большеберцовой кости, в поперечном направлении к; ее оси. После вправления отломков гвозди соединяли боковыми металлическими планками или вгипсовывали в наложенную гипсовую повязку. Первым обосновал плотное соединение костей при помощи скелетной фиксации отломков A. Lambotte в 1912 г. В СССР и за рубежом предложено несколько десятков аппаратов и приспособлений для компрессионного остеосинтеза. Одни из них предназначаются только для фиксации отломков, другие – для сопоставления отломков и осуществления компрессионного остеосинтеза.

Наиболее часто пользуются аппаратами Илизарова, Гудушаури, Ткаченко, Акулича, Волкова-Оганесяна, Калнберза и др.

По вопросу о сущности компрессионного остеосинтеза до сих пор имеются противоречивые представления. По мнению J. Key и Н. Cornwell (1961), давление до некоторой степени способствует сращению кости, но избыточное давление вызывает рассасывание концов соприкасающихся отломков и ведет к несращению. J. Charnley (1948) утверждает, что при компрессионной силе в 80-100 фунтов на квадратный дюйм (13-16 кг/см2) он достигал состояния «клинического сращения» через 12-14 дней. R. Watson-Jones (1960) ставит под сомнение то, что какой-либо участок человеческой кости вообще может срастись в 12 дней. По его мнению, J. Charnley (1948) заблуждается, так как не учитывает, что большинство врачей под «клиническим сращением» понимают такое сращение, при котором становятся безопасными обычные усилия без наружной фиксации шиной. R. Watson-Jones не согласен с тем, что остеогенез стимулируется и ускоряется усиленной компрессией. Он считает, что давление может вызвать резорбцию, а не костное образование. «Переломы срастаются, говорит он, несмотря на компрессию, а не благодаря ей…».

Клинические наблюдения показывают, что положительные стороны компрессионного остеосинтеза проявляются в тех случаях, когда удается хорошо репонировать, сблизить, создать плотный контакт по всей поверхности излома между отломками и обеспечить их устойчивую неподвижность. Лучше всего плотный контакт между отломками создается при наличии плоских опорных поверхностей, когда имеются условия для первичного заживления отломков. Обычно это наблюдается при поперечных переломах. При такой фиксации отломков, особенно при поперечных переломах, нейтрализуются отрицательно влияющие на процесс сращения режущие, растягивающие и ротационные силы. Сама по себе компрессия (взаимодавление между отломками) не ускоряет заживление перелома и полезна лишь в той мере, в какой это необходимо для создания плотного контакта между отломками. Чрезмерное взаимодавление отломков если и не вредно, то во всяком случае не полезно. В. И. Стецула (1963) своими интересными экспериментальными исследованиями также показал, что компрессия «не оказывает стимулирующего воздействия на регенерацию костной ткани, и если при этом не обеспечивается контакт по всей поверхности стыка костей, то в участках, где сохраняется щель, сращение произойдет тем позже, чем шире щель и чем больший объем новообразованной ткани потребуется для ее заполнения». К таким же выводам пришла Г. И. Лаврищева (1963) в эксперименте на собаках.

Таким образом, клинические наблюдения и экспериментальные исследования показывают, что решающее влияние на скорость сращения оказывает не компрессия, а степень сближения, протяженность контакта и устойчивая обездвиженность отломков. Чем плотнее сближены отломки и меньше щель между ними на всем протяжении плоскости перелома и чем лучше обездвижены отломки, тем скорее они срастаются. Это полностью согласуется с современными общими принципами лечения переломов.

Эти соображения показывают, что название «компрессионный остеосинтез» не соответствует сущности данного метода переломов и правильнее было бы называть его «наружный устойчивый контактный остеосинтез», так как главное – в плотном контакте и устойчивом соединении отломков. Однако, учитывая, что термин «компрессионный остеосинтез» общепринят, мы в дальнейшем также будем им пользоваться.

Положительные стороны компрессионного остеосинтеза больше проявляются при переломах длинных трубчатых костей на уровне метафизов. В этих случаях отломки в губчатой кости настолько сближаются, что происходит некоторое внедрение одного отломка в другой. При свежих диафизарных переломах длинных трубчатых костей, особенно голени, отломки с помощью компрессирующих аппаратов хорошо репонируются, сближаются и обездвиживаются. В этом положительная сторона лечения таких переломов указанным способом.

Особенно целесообразно применять компрессионно-дистракционные аппараты при лечении открытых, инфицированных переломов и ложных суставов. К наиболее частым осложнениям при использовании компрессионно-дистракционных аппаратов, по данным А. В. Каплан и В. А. Скворцова (1975), относятся воспалительные явления или нагноение в местах проведения спиц. Предрасполагающим фактором является имеющийся или перенесенный ранее остеомиелит в области оперативного вмешательства. Причины возникновения этого осложнения- ошибки во время операций и в послеоперационном ведении больных.

К ошибкам во время операции относятся: 1) пренебрежение правилами асептики при проведении спиц; 2) длительность и непрерывность проведения спиц через склерозированные участки кости, особенно в местах, не прикрытых мышцами, что вызывает термические ожоги мягких тканей; 3) игнорирование такого простого и необходимого приема, как сдвигание кожи перед проведением шин в сторону, противоположную предполагаемой коррекции, что вызывает прорезывание спиц через кожу во время последующих манипуляций в аппарате; 4) проведение спиц непосредственно через остеомиелитический очаг.

Из ошибок в послеоперационном периоде следует отметить прежде всего недостаточно тщательный туалет и уход за спицами (в этих случаях вероятность нагноения возрастает с увеличением сроков применения аппарата). Сюда же следует отнести недостаточную стабильность фиксации в аппарате, что вызывает подвижность его блоков вместе со спицами, и недостаточно энергичные меры по борьбе с начальными воспалительными явлениями в области проведения спиц.

Остеомиелит в области проведения спиц также связан с указанными выше причинами. Он развивается с образованием в начальных стадиях характерных кольцевидных секвестров. Опасность возникновения остеомиелита увеличивается, если упорно продолжают лечение данным способом наложения аппарата при наличии выраженного нагноения в местах проведения спиц. В подобной ситуации необходимо либо сменить спицу, проведя ее через воспаленные участки кожи, либо переложить все кольцо аппарата, либо, если воспаление мягких тканей не прекращается, снять аппарат и перейти к другому методу лечения.

Боли в местах проведения спиц или неясной локализации с иррадиацией по ходу сегмента чаще всего возникают вследствие прорезывания спиц через кожу. Боли, иррадиирующие по ходу сегмента конечности, если отсутствуют неврологические расстройства, могут служить признаком того, что спица проходит вблизи нервного ствола и периодически давит на него при мышечных сокращениях. Болевой синдром может развиваться также при наличии флебитов и тромбофлебитов с соответствующими клиническими проявлениями. Во всех этих случаях также необходимо либо переложить спицу, кольцо, либо снять аппарат.

Недостаточная стабильность в области перелома может быть следствием технических погрешностей при наложении аппарата и зависеть от характера перелома (оскольчатые переломы на большом протяжении сегмента конечности с косой линией излома или большими краевыми дефектами костей, когда применение аппаратов нецелесообразно). Исключение составляют травмы с обширным повреждением мягких тканей, когда наложение аппарата показано главным образом для ухода за раной.

К техническим погрешностям относятся: наложение колец на разном расстоянии от линии перелома; наложение аппарата только из двух колец (без показаний к этому) при нестабильных переломах с созданием большого расстояния от плоскости кольца до линии перелома, что ведет к подвижности фрагментов даже при небольших мышечных сокращениях; невозможность достаточной репозиции при неправильном соединении звеньев аппарата.

Кровотечение из мест проведения спиц чаще всего является следствием пролежня сосуда из-за давления на него проходящей рядом спицы. Повреждение сосудов спицей непосредственно в момент проведения ее возникает при грубом нарушении правил проведения спиц, когда, не учитывается топография сосудисто-нервных образований.

Прорезывание спиц через кость при осуществлении компрессии происходит вследствие проведения спиц слишком близко к концу фрагмента или непосредственно через плоскость дополнительного излома при оскольчатых переломах, а также при выраженном остеопорозе. В единичных случаях наблюдаются развитие невритов, парезов, ишемических явлений при длительной дистракции, внезапное нарушение стабильности и повторные смещения фрагментов в аппарате. Причинами их были повреждения нервных стволов при проведении спиц без учета топографии, слишком интенсивная дистракция на фоне трофических и рубцовых изменений тканей, поломка фиксаторов спиц, непрочность штанг и другие технические ошибки при наложении аппаратов.

Оперативное лечение при переломах

Показания и противопоказания. По мнению многих хирургов и травматологов, лечение переломов костей конечностей закрытыми методами (вытяжение и гипсовые повязки), обычно не совсем удачно называемыми консервативными (мы будем и в дальнейшем называть их закрытыми способами), дает хорошие и удовлетворительные результаты. Поэтому при свежих переломах конечностей, как правило, не требуется оперативного лечения. К такому выводу можно прийти лишь при условии, что к хорошим и удовлетворительным результатам лечения будет отнесено сращение отломков со смещением их и укорочением конечности до 1-2 см, небольшим искривлением физиологической оси поврежденной кости, ограничением функции суставов вследствие подвывихов и т. п. Однако, учитывая достижения медицины, за последние годы, при оценке того или иного метода лечения переломов следует исходить из более высоких требований.

Тщательный анализ результатов лечения переломов диафиза бедра, голени, плеча, предплечья вытяжением и гипсовой повязкой заставляет дать более низкую оценку этих способов. При этом следует принять во внимание не только более высокие требования к анатомо-функциональным результатам лечения, но также длительность постельного режима, сроков госпитализации и нетрудоспособности. Опыт показывает, что при ряде переломов оперативный (открытый) способ дает лучшие результаты, чем лечение вытяжением и гипсовыми повязками.

Не подлежит сомнению, что оперативное лечение показано во всех случаях интерпозиции (ущемление) между отломками мягких тканей. Вот почему очень важно как можно раньше диагностировать это осложнение. Наиболее часто интерпозиция мягких тканей между отломками наблюдается при переломах диафиза длинных трубчатых костей. Следует иметь в виду, что в большинстве случаев причиной неудавшегося вправления отломков диафиза длинных трубчатых костей является ущемление между отломками мягких тканей.

Ущемление распознается на основании отсутствия хруста при попытке вправить отломки, иногда наличия втянутости мягких тканей на уровне перелома; кроме того, повторные рентгенограммы, сделанные после ряда попыток вправить отломки, показывают, что отломки не сопоставляются и положение их не меняется. Последний факт должен заставить предположить возможность ущемления мягких тканей между отломками или внедрения острых концов их в мышцы.

При отрывных переломах с расхождением отломков – переломе коленной чашки, локтевого отростка и др., — показана операция. Все невколоченные переломы шейки бедра, если нет к этому противопоказаний, следует лечить оперативным способом.

Срочное оперативное вмешательство показано в следующих случаях: когда при вправлении отломков не удается устранить нарушение кровообращения в конечности и резкие боли, вызванные давлением сместившихся отломков на крупные сосуды и нервные стволы; когда само вправление сопряжено с риском повредить сосудисто-нервный пучок; когда при вправлении может произойти прорыв кожи изнутри, т. е. имеется опасность превращения закрытого перелома в открытый. Срочная операция показана также, когда возникает угроза развития ограниченного некроза кожи вследствие давления изнутри сместившегося отломка, например при переломе диафиза голени, переломовывихе таранной кости. Предупредить это осложнение может только ранняя операция.

Несомненно, следует оперировать, если в ближайшие дни после травмы выясняется, что вправление отломков одномоментным способом или вытяжением не увенчалось успехом и сращение перелома в порочном положении может привести к функциональным нарушениям. В равной степени это относится к тем случаям, когда после репозиции в гипсовой повязке произошло повторное смещение отломков. Операция показана также при лечении переломов, когда для удержания вправленных отломков необходимо иммобилизовать конечности на длительный срок в таком невыгодном положении, которое в дальнейшем может привести к ограничению функции суставов.

Таким образом, уже при этих общепринятых положениях значительная часть переломов костей конечностей безусловно подлежит оперативному лечению.

Современные методы профилактики операционного шока и борьбы с ним, обезболивания, предупреждения инфекции, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных, индивидуального подхода к больному с учетом его физического и психического состояния, а также ряд других моментов в значительной степени обезопасили оперативное лечение переломов костей. Благодаря улучшению оперативной техники, высокой подготовке хирургов, новым методам остеосинтеза, использованию усовершенствованной аппаратуры и инструментария, фиксаторов из нержавеющих металлов и сплавов, рентгенологическому контролю во время операции, установлению правильных показаний и противопоказаний к ней, ранним срокам вмешательства значительно улучшились анатомо-функциональные результаты лечения многих переломов.

Исходя из этого, показания к оперативному лечению в настоящее время значительно расширяют; в частности, операция производится при поперечных, косых и винтообразных переломах диафиза бедра, голени, плеча, некоторых видах переломов предплечья, ключицы, мыщелков плечевой и большеберцовой костей, лодыжек и др.

Следует считать неправильным установление показаний к оперативному лечению лишь после того, как были предприняты одна или несколько неудачных попыток вправить отломки. Переломы костей, которые не вправляются или трудно вправляются, нестабильны при отсутствии противопоказаний со стороны общего состояния больного или местных условий нужно лечить оперативным путем без всякой предварительной попытки применить обычные закрытые приемы.

Во многих случаях оперативное лечение оказалось незаменимым и почти полностью вытеснило другие методы. Однако из этого нельзя делать вывод, что переломы не следует лечить вытяжением и гипсовой повязкой. Оперативный и консервативный методы переломов дополняют друг друга; оба метода имеют свои показания и противопоказания. Только правильное применение их будет способствовать улучшению результатов лечения переломов, и наоборот, слишком расширенное и необоснованное применение того или иного метода без достаточного умения и оснащения может ухудшить исход. Выбор метода должен основываться на оценке состояния больного и учете возможного исхода в данном случае при том или ином способе лечения.

Оперативное лечение противопоказано при плохом общем состоянии больного, сердечно-сосудистой недостаточности и других тяжелых заболеваниях. Инфицированные ссадины на коже, гнойники, а также недавно перенесенная болезнь служат

противопоказанием к оперативному лечению. Следует отметить, что пожилой возраст сам по себе, без учета состояния больного, не является противопоказанием к операции. У детей показания к оперативному лечению значительно уже, чем у взрослых, и оно применяется реже.

Сроки операции и предоперационная подготовка больного. Наиболее подходящий срок для операции – 2-6-й день после травмы, когда еще не успела развиться контрактура и вправить отломки во время операции сравнительно легко. С. С. Гирголав (1936) считает, что в большинстве случаев отсутствие возможности закрытой репозиции отломков можно определить в течение недели. Именно в этот срок условия для операции наиболее благоприятны.
До операции необходимо хорошо изучить рентгенограммы и наметить план. В предоперационном периоде важно подготовить больного к операции, уделить должное внимание его сердечно-сосудистой системе и нервно-психическому состоянию.

Во избежание непредвиденных затруднений во время операции хирург обязан подобрать инструменты и фиксаторы заранее.

Способы соединения отломков. Оперативное вмешательство при переломах костей конечностей заключается в открытом вправлении отломков с фиксацией их. Концы костных отломков выделяют на небольшом протяжении поднадкостнично. После сопоставления отломки соединяют с помощью металлических пластинок, гвоздей, стержней, фиксирующих аппаратов, винтов, спиц, проволоки, металлических лент; применяются также фиксаторы из пластмассы, костные ауто- и аллотрансплантаты и др.
Фиксаторы должны быть изготовлены из биологически, химически и физически инертной нержавеющей стали или другого неокисляющегося сплава – виталлия, титана, инертной пластмассы и др.

Самодельные и непроверенные фиксаторы применять не следует. Гвоздь, сделанный из стали или другого металла плохого качества, окисляется, вызывает остеомиелит, может сломаться и привести к несращению. Оперативное лечение переломов костей требует строгого соблюдения асептики и хорошего владения костной хирургической техникой.

Открытое вправление отломков при переломах

Разрезом широко обнажают место перелома. Если между отломками ущемились мягкие ткани, их удаляют. Вправление производят с помощью однозубых крюков и костных щипцов.

Остеосинтез после сопоставления, как правило, обязателен, иначе может произойти повторное смещение, несмотря на наложение гипсовой повязки после операции. После сопоставления отломков к дополнительной фиксации не прибегают в исключительных случаях, преимущественно при метафизарных переломах у детей.

Остеосинтез металлическими пластинками, компрессионно- деторсионной пластинкой, тавровой и угловой балкой

Соединять костные отломки можно пластинками Лена, плотно сближающей компрессионно-деторсионной пластинкой Каплана-Антонова и др., сделанными из нержавеющей стали. Для остеосинтеза поперечных и косых переломов диафиза длинных трубчатых костей применяются прямые пластинки; Т- и U-образные переломы эпифизов фиксируются специальными трехконечными (Y) пластинками.

На каждом конце прямых металлических пластинок должно быть не менее двух отверстий. Винты берут такой длины, чтобы при завинчивании они глубоко внедрялись в корковый слой противоположной стенки кости. Лучше пользоваться шурупами, у которых нарезки не доходят до шляпки. Размер шляпки должен соответствовать толщине и диаметру отверстия в пластинке. До операции хирург обязан просмотреть и подобрать все необходимые инструменты. Особое внимание нужно обратить на то, чтобы сверла подходили к электродрели, коловороту и дрели. Наиболее подходят сверла, диаметр которых на 0,5 мм меньше диаметра винтов. В набор инструментов включаются специальные фиксационные щипцы Ламботта для удержания отломков во вправленном положении во время привинчивании пластинки, а также инструмент для удержания винта при завинчивании его в кость.

Операция производится следующим образом. Сделав разрез, отломки устанавливают в правильное положение и удерживают фиксационными щипцами. Затем металлическую пластинку закладывают поднадкостнично между браншами щипцов. Середина пластинки должна лежать на уровне перелома, а сама пластинка – плотно прилегать к кости. Пластинку следует расположить на кости так, чтобы ее можно было прикрыть мышцами; при поверхностном расположении в дальнейшем могут образоваться пролежни кожи. Бранши щипцов не должны закрывать отверстия пластинки и мешать просверливанию в кости каналов для винтов или шурупов.

Вначале просверливают кость через крайнее отверстие пластинки на проксимальном отломке и фиксируют ее одним винтом, затем просверливают канал в кости через крайнее отверстие на дистальном отломке и фиксируют пластинку другим винтом. Таким же путем ввинчивают средние винты. Винты вводят в направлении, перпендикулярном к плоскости пластинки. При просверливании каналов для введения винтов во избежание повреждения сосудов и нервов после прохождения сверла через вторую стенку кости следует на соответствующем месте между костью и мягкими тканями поместить защитную металлическую пластинку.

Компрессионно-деторсионную пластинку Каплана-Антонова вначале фиксируют к центральному отломку. Один шуруп при этом вводят не до конца. После сопоставления отломков через дистальную часть продольного прореза пластинки вводят один шуруп также не до конца в периферический отломок. Затем надевают на оба недовинченных шурупа сближающее натяжное винтовое приспособление и завинчивают его до плотного сближения отломков. В таком положении через отверстия пластинки ввинчивают остальные винты в периферический отломок (рис. 2), снимают сближающее приспособление и винты довинчивают. Пластинки бывают разные по размеру и форме (плоские и вогнутые).

После гемостаза, послойного зашивания кетгутовыми швами мышц, фасций кожи и введения антибиотиков в область перелома обязательно накладывают типичную для данного перелома глухую бесподстилочную гипсовую повязку до костного сращения перелома. Слишком раннее снятие гипсовой повязки может привести к расшатыванию и выползанию винтов, вторичному искривлению оси конечности, смещению отломков, остеомиелиту и образованию ложного сустава.

Через 1-3 мес после костного сращения и восстановления функции конечности пластинку удаляют.

К. М. Климов (1955) предложил металлический фиксатор типа тавровой балки, при помощи которой хорошо скрепляются отломки. Пластинку тавровой балки вводят через пропиленный прорез в сопоставленных отломках и фиксируют при помощи шплинтов. А. В. Воронцов (1973) предложил два варианта угловых балок для остеосинтеза; в одном для крепления балки служат шплинты, а в другом – винты.

Циркулярный остеосинтез проволокой, металлической лентой и полукольцами при переломах

«Кольцевая», или «бандажная», фиксация отломков проволокой, лентой и полукольцами Роднянского из нержавеющей стали применяется почти исключительно при косых и винтообразных диафизарных переломах длинных трубчатых костей, т. е. при переломах с пологими поверхностями излома.

Проволока для такого остеосинтеза должна быть мягкой и не слишком тонкой. Жесткая и тонкая проволока при сильном затягивании может лопнуть или внедриться в кость и обломать истонченные концы отломков. Операционный доступ обычный. Отломки вправляют и удерживают в этом положении фиксационными щипцами. Проволоку протягивают поднадкостнично вокруг кости с помощью специальных изогнутых щипцов. Для этого щипцы подводят под кость в закрытом виде, затем бранши раскрывают, захватывают ими проволоку и протягивают ее вокруг кости. Далее концы проволоки, охватывающие оба отломка, натягивают и равномерно, без рывков скручивают плоскогубцами или специальными щипцами. Таким образом плоскости излома

сопоставленных отломков плотно прижимаются друг к другу. Концы скрученной проволоки пригибают к кости, чтобы они не травмировали мягкие ткани. Для того чтобы предупредить соскальзывание проволоки, долотом или пилкой предварительно делают на кости в направлении, перпендикулярном к линии излома или к оси конечности, неглубокие (1-2 мм) насечки. Отломки фиксируются лучше, если их охватить на некотором расстоянии друг от друга 2-3 параллельными кольцами. В случае применения такого метода, например при переломах ключицы, мягкие ткани и близкие к кости сосуды защищают лопаткой Буяльского.

Техника остеосинтеза металлической лентой и показания к этому виду фиксации отломков такие же, как при соединении отломков проволокой. Для подведения под кость металлической ленты, натягивания и фиксации ее нужны специальные инструменты. То же относится к остеосинтезу специальной проволочной удлиненной прямоугольной петлей по Альглаву.

Во избежание вторичных искривлений и смещений отломков при этих видах остеосинтеза тотчас после операции накладывают соответствующего типа гипсовую повязку, которую снимают только после костного сращения перелома.

Остеосинтез металлическими гвоздями, винтами, болтами, спицами и другими фиксаторами при переломах

Для соединения отломков применяют винты, гвозди, болты и спицы различной формы, длины и толщины, сделанные из нержавеющей стали.

Трехлопастным гвоздем осуществляют открытый и закрытый остеосинтез шейки бедра. Отдельные небольшие отломки можно фиксировать винтами, гвоздями и скобами.

Для остеосинтеза некоторых переломов лодыжек и мыщелков пользуются специальными небольшими двухлопастными круглыми и плоскими гвоздиками, а также винтами, шурупами и болтами из нержавеющей стали.

При косых и винтообразных переломах остеосинтез можно осуществить с помощью шурупов или спицами. Последний вид чрезкостной фиксации (К. Рар, 1956, и др.) менее устойчив. Однако в ряде случаев к нему приходится прибегать, например у старых людей при остеопорозе, когда винты не удерживаются в кости или при остеосинтезе лодыжек, а также мыщелков плеча и др.

После таких видов остеосинтеза обязательно наложение гипсовой повязки до костного сращения.

Внутрикостный остеосинтез диафизов трубчатых костей металлическим стержнем и другими фиксаторами

В связи с хорошими результатами применения трехлопастного гвоздя при оперативном лечении переломов шейки бедра стали широко использовать внутрикостную фиксацию переломов трубчатых костей путем продольного проведения через всю «ость из одного эпифиза в другой специального длинного стержня (гвоздя) из нержавеющей стали. Внутрикостную фиксацию переломов металлическим стержнем предложили и осуществили отечественные хирурги: В. И. -Кузьмин (1893)„ И. К. Спижарный и В. И. Разумовский (1906), П. А. Герцен и др. На XIV конгрессе немецких хирургов S. Kuntseher (1940) сообщил о методе и системе лечения переломов длинных трубчатых костей внутрикостным введением длинного металлического стержня из нержавеющей стали.

Внутрикостная фиксация переломов металлическим стержнем применяется главным образом при переломах бедра, голени, плеча, предплечья и ключицы. Наилучшие результаты получены при остеосинтезе диафизарных переломов бедренной кости.

Общие вопросы техники внутрикостного остеосинтеза. Различают закрытый и открытый способы внутрикостной фиксации металлическим стержнем.

При закрытом способе после предварительного вправления отломков с помощью специальных аппаратов через небольшой кожный разрез вдали от места перелома, не обнажая его, в костномозговой канал сломанной кости вводят длинный металлический стержень. Предварительно в кости при помощи специального шила или сверла просверливают отверстие, через которое в костномозговой канал под рентгенологическим контролем вводят проводник. Стержень, имеющий U-образную форму в поперечном разрезе, надевают на проводник и заколачивают в костномозговой канал обоих отломков, затем проводник удаляют и рану в области введения длинного гвоздя зашивают.

Метод требует точного вправления отломков. Если операцию предполагается произвести закрытым способом, то необходимо иметь соответствующий аппарат с винтовой или блоковой тягой для устранения смещений по длине и с рычагами либо специальными приспособлениями для устранения боковых смещений. Эти приспособления для вправления нужно располагать так, чтобы не мешать рентгенологическому обследованию, или они должны быть сделаны из материала, пропускающего рентгеновские лучи. Вправлять отломки и удерживать их в течение всей операции руками практически невозможно.

Рентгеновскую аппаратуру и электрическую сеть, обеспечивающую ток, до операции следует проверить. Необходимо учесть, что применять рентгеновскую аппаратуру надо с большой осторожностью во избежание лучевых повреждений больного, хирурга и других участников операции. В настоящее время применяется более совершенная аппаратура – телерентгеноскопический аппарат, значительно снижающий возможность этих осложнений.

При открытом способе отломки вправляют в операционной ране на месте перелома, а затем для их соединения вводят длинный металлический стержень. Мы применяем гвозди Кюнчера, U-образные стержни ЦИТО, круглые гвозди Дуброва, трех- и четырехгранные гвозди для внутрикостного остеосинтеза переломов бедра, голени и плеча, а также стержни Богданова для остеосинтеза переломов ключицы, предплечья и др. При переломах шейки плеча мы пользуемся тавровой балкой Климова.

Четырехгранный титановый гвоздь ЦИТО выпускается разных размеров. До его введения канал соответственно рассверливают. Преимущество этого гвоздя заключается в том, что он значительно крепче гвоздей из нержавеющей стали, благодаря четырехгранной форме создает хорошую устойчивость отломков и исключает их ротационные движения.

С целью остеосинтеза поперечных переломов проксимальной трети бедра применяют гвоздь-винт Крупко и штопор Сиваша. Фиксация гвоздем-винтом мало отличается от фиксации металлическим стержнем. Штопор Сиваша обеспечивает хорошую стабильность отломков, но введение его слишком травматично, а удаление часто сопряжено с большими трудностями.

Для проведения стержня открытым способам необходимо иметь соответствующие гвозди и набор инструментов, а при закрытом способе, помимо того, аппарат для вправления отломков. Открытый внутрикостный остеосинтез металлическим стержнем несомненно проще и доступнее, чем закрытый способ.

Большим преимуществом метода внутрикостной фиксации переломов диафиза трубчатых костей, как уже было оказано, является то, что при этом виде остеосинтеза обеспечивается неподвижность отломков. Степень устойчивости на месте перелома зависит от его вида и уровня, глубины введения гвоздя в отломки, правильного выбора толщины гвоздя, которая должна соответствовать диаметру костномозговой трубки сломанной кости.

Наилучшая фиксация получается при поперечных и косых, с небольшим разрезом переломах длинных трубчатых костей при условии, что гвоздь можно ввести в более короткий отломок по меньшей мере на глубину 10-12 см. Если гвоздь введен в отломок на недостаточную глубину, он не предохраняет короткий отломок от вращательных движений. В таких случаях, чтобы предупредить боковые смещения и перегибы, нужна добавочная гипсовая иммобилизация. Внутрикостным стержнем хорошо фиксируются также отломки при двойных переломах диафиза и гораздо хуже при многооскольчатых и раздробленных.

Устойчивость остеосинтеза в значительной степени зависит от того, в какой мере диаметр гвоздя подходит к диаметру костномозгового канала. Если гвоздь хорошо прилегает к стенкам канала, достигается полное обездвижение отломков. Если же гвоздь свободен и не соответствует диаметру костной трубки, создаются условия для колебания, небольших движений и перемещений гвоздя; при этом не обеспечивается необходимая неподвижность отломков на месте перелома. Такой неустойчивый остеосинтез не благоприятствует сращению костей. Качательные движения и перемещения конца гвоздя, погруженного в губчатую кость, вызывают разрушение костных балочек метафиза. Кроме того, при неустойчивом остеосинтезе периферическая часть конечности может повернуться кнаружи вокруг своей продольной оси. Гвоздь, не соответствующий диаметру костной трубки, на уровне перелома ломается вследствие «усталости» металла; при этом часто наблюдается несращение перелома. Слишком мягкий и тонкий гвоздь легко сгибается; при этом может произойти искривление продольной оси кости. Достаточно толстый стержень, но сделанный из жесткой и перекаленной стали или имеющий дефект, может также сломаться на уровне перелома. Поломка гвоздя является серьезным осложнением; удалить дистальный конец гвоздя в случаях сращения перелома бывает весьма трудно.

Kuntscher, В. П. Охотский и др. для создания устойчивого остеосинтеза рекомендуют всегда вводить толстый гвоздь диаметром 8- 12 мм. Для того чтобы гвоздь соответствовал диаметру костномозговой трубки, предварительно на всем протяжении просверливают костномозговой канал при помощи длинного сверла, толщина которого равна толщине гвоздя, отобранного для внутрикостного остеосинтеза.

Модификация интрамедуллярного остеосинтеза по Каплану. С целью создания устойчивого остеосинтеза нами разработан и применяется способ искусственного сужения просвета костной трубки на уровне перелома при использовании сравнительно более тонкого металлического стержня (рис. 3). Для обеспечения устойчивости внутрикостного остеосинтеза необходимо, чтобы гвоздь на уровне перелома плотно прилегал к внутренней стенке костной трубки центрального и периферического отломков. С этой щелью мы искусственно сужаем ее просвет на уровне перелома. Между внутренней стенкой костной трубки центрального отломка и торчащим в нем после введения концом металлического стержня мы плотно вставляем один или два тонких замороженных костных трансплантата. После сопоставления отломков и заколачивания гвоздя в периферический отломок вставленные в костномозговой канал пластинки трансплантата также несколько продвигаются и таким образом перекрывают внутри место перелома. Гвоздь должен быть такой длины, чтобы он достаточно глубоко, не менее чем на 6-8 см, проник в дистальный отломок; вместе с тем конец гвоздя должен подходить к суставной поверхности не ближе чем на 2-3 см. Слишком близко расположенный к суставу конец гвоздя может при небольшом перемещении повредить сустав; в то же время короткий гвоздь недостаточно фиксирует отломки.

До операции необходимо подобрать гвоздь соответствующей толщины и длины. Подбор производится по здоровой конечности. При этом имеют значение индивидуальная анатомическая форма кости и особенности всего костномозгового канала. Чтобы подобрать стержень, делают рентгенограмму всей кости в двух плоскостях. Гвоздь выбирают с учетом того, что рентгеновское изображение при расстоянии 1 м между пленкой и фокусом рентгеновской трубки увеличивает истинные размеры на 10%. Выбирать гвоздь надо, ориентируясь по самому узкому месту костномозгового канала. Если не просверлить канал, толстый гвоздь трудно ввести и при заколачивании он может расколоть.

Головка гвоздя должна выступать из кости на 1-2 см, иначе его будет трудно удалить. Если головка выступает слишком далеко, она затрудняет функцию конечности и травмирует окружающие ткани.

Уровень проведения гвоздя необходимо контролировать рентгенологически. Вопрос о там, может ли стержень нарушить рост кости при повреждении зоны роста у молодых людей, остается опорным; во всяком случае следует избегать травмирования этой зоны.

Направляющую спицу и гвоздь при закрытом способе нужно проводить под рентгенологическим контролем, иначе спица или гвоздь, выйдя из одного отломка, может отклониться, миновать костномозговую полость другого отломка, внедриться в мягкие ткани, повредить сосуды и нервы.

При низких переломах, например надмыщелковых переломах бедра, можно произвести внутрикостный остеосинтез двумя нетолстыми гибкими стержнями типа стержня Богданова, Руша и др., введенными через оба мыщелка бедренной кости.

Техника остеосинтеза АО (The Association for the Study of Osteosynthesis). Группа швейцарских травматологов-ортопедов (М. Muller, M. Allgower, H. Willenger e. a., 1963), основываясь на известных принципах лечения переломов и различных методах остеосинтеза, создала специальный набор металлических фиксаторов и инструментов для остеосинтеза (рис. 4, 5).

Главной целью техники АО, как указывают авторы, является восстановление полной функции поврежденной конечности. Это достигается: 1) анатомической репозицией, особенно важной при суставных переломах; 2) применением щадящей оперативной техники, которая должна обеспечить сохранение кровоснабжения костных фрагментов и мягких тканей; 3) стабильным остеосинтезом; 4) исключением отрицательных последствий иммобилизации путем возможно ранних сокращений мышц поврежденной конечности и движений в прилегающих суставах, не вызывающих при этом подвижности отломков.

Осуществление этих четырех биомеханических принципов лечения является предпосылкой безупречного остеосинтеза и оптимального излечения не только костных, но и других сопутствующих повреждений. По мнению авторов, имеются два способа для достижения стабильного остеосинтеза – компрессия и интрамедуллярное укрепляющее приспособление (Krafttrager). Последний принцип был положен в основу метода использования набора металлических фиксаторов при внутреннем остеосинтезе. Авторы указывают на ряд преимуществ техники АО, которые приведены ниже.

Возможность исключить реакцию кости на металлические имплантаты. Как известно, предпосылкой стабильного остеосинтеза является длительное нахождение имплантата в костной ткани. Винты АО, как было доказано, прочно держатся в костях в течение многих месяцев, что обусловлено инертностью стали, из которой они изготовлены. Фиксаторы АО не оказывают токсического действия на прилегающие костные ткани. Решающее значение имеет форма резьбы винтов, благодаря которой исключается срезывающее усилие на нагруженные части кости: винты фиксируются за счет давления резьбы винта на кость. В отличие от этого саморежущие винты ведут к многочисленным микропереломам, а позднее к образованию соединительной ткани в области некротизированной кости. Фиброзное костное ложе является плохой опорой для винта.

При хорошем кровообращении и стабильно фиксированных и обездвиженных этим методом отломках происходит не резорбция на стыке фрагментов, а непосредственное первичное костное сращение отломков.

Основываясь на экспериментальных исследованиях, S. Krompecher (1935), R. Danis (1940) показали, что при полной стабильности отломков в механически нейтральной зоне образуется первичная ангиогенная мозоль без хондральной или десмальной стадии. Таким образом, доказывалось, что кость может воспринимать высокие статические силы давления без возникновения поверхностной резорбции по линии перелома. При этом особое значение придается кровоснабжению отломков.

Согласно биомеханическим исследованиям, интрафрагментарная компрессия не вызывает рассасывания кости, а стабильность остеосинтеза во много раз повышается.

Создан единый костный хирургический инструментарий, который может использоваться для фиксации отломков при большинстве свежих переломов, псевдоартрозов, остеотомии, артродезов. При создании техники АО был использован большой личный опыт авторов и других травматологов-ортопедов (S. Kiintscher, 1940; J. Charnley, 1948, и др.). Использовались известные и апробированные на практике фиксаторы и инструменты, в том числе и пневматические; некоторые фиксаторы и пневматические инструменты были только модифицированы.

Авторы подчеркивают, что врач, применяющий методику АО, должен хорошо владеть ею. Необходимо вести тщательное наблюдение за больными, изучать ошибки с тем, чтобы не повторять их, распознавать своевременно осложнения и лечить их.

Остеосинтез с применением ультразвука. В. П. Лебедева, В. А. Поляков, Г. А. Николаев, В. И. Лощилов, Г. Г. Чемянов (1964, 1967), М. В. Волков (1969), Б. В. Петровский, В. И. Петров (1970), И. С. Шепелева (1971) и др. применили ультразвуковую резку и сварку биологических тканей в эксперименте и клинике.

Суть метода ультразвукового остеосинтеза заключается в создании по линии перелома плотного конгломерата (наплавки), состоящего из мономера циакрина и костной аллостружки, который фиксирует отломки.

В. А. Поляков (1972) произвел у 93 больных ультразвуковую сварку при остеосинтезе, пластических операциях по поводу ложных суставов, костных дефектах (после удаления доброкачественных опухолей, резекции остеомиелитических очагов), воссоздании суставных поверхностей. Автор считает, что сварка костей показана при многооскольчатых диафизарных и внутрисуставных переломах (особенно небольших костей), несрастающихся переломах и ложных суставах, дефектах суставных концов после отрывных переломов. По мнению В. А. Полякова, «ультразвуковые оперативные методы еще требуют ряда конструктивных решений, улучшения инструментария и аппаратуры, увеличения прочности при сварке костей стык в стык, создания пористых сварных костных конгломератов и т. д. М. В. Волков (1972) применил ультразвуковую сварку костей у 80 детей и подростков. Осложнения (нагноение и несращение отломков, отхождение секвестров аллостружки) наблюдались у 3 больных. Автор рекомендует ультразвуковую сварку и наварку конгломерата аллостружки применять только при определенных показаниях. Наличие сухой костной раны обеспечивает прочность соединения. М. В. Волков особо рекомендует ультразвуковую резку костей.

Опыт травматологической клиники ЦИТО в применении ультразвукового остеосинтеза невелик: 7 случаев переломов внутренней лодыжки и по 1 случаю при оскольчатом переломе большеберцовой кости, оскольчатом переломе типа Монтеджа, оскольчатом переломе I пястной кости. У 4 больных метод использован самостоятельно для фиксации костных фрагментов при переломах внутренней лодыжки и многооскольчатом переломе большеберцовой кости, а у 6 сочетался с остеосинтезом металлическими фиксаторами. Кроме того, у 1 больного с ложным суставом большеберцовой кости остеосинтез при помощи ультразвука применен для фиксации аллотрансплантата.

Операция производится с наложением эластического жгута на конечность, так как излившаяся кровь вызывает преждевременную полимеризацию циакрина, препятствуя образованию прочного монолитного соединения ультразвукового конгломерата с костью. В связи с непродолжительным сроком сохранения прочности ультразвукового остеосинтеза этот метод при оскольчатых диафизарных переломах показан в сочетании с металлоостеосинтезом. Как самостоятельный метод фиксации он может использоваться только при внутрисуставных переломах с обязательной надежной иммобилизацией в течение общепринятых сроков.

Учитывая, что возникающая при операциях микроподвижность препятствует образованию прочного сварного соединения между отломками и материнской костью, внутреннюю лодыжку во время операции фиксируют двумя спицами, которые при прочном соединении можно удалить. Рану зашивают наглухо и накладывают гипсовую повязку на обычный срок. В послеоперационном периоде у всех больных в области операционных ран появлялся отек, который проходил к 7-10-му дню. У больного с закрытым переломом внутренней лодыжки на 7-е сутки произошло небольшое смещение. У больного с оскольчатым переломам типа Монтеджа возникли нагноение и остеомиелит локтевой кости. В остальных случаях сращение отломков наступило в обычные для данных переломов сроки (З. А. Макеев, И. С. Шепелева, 1975).

Опасности и осложнения при внутрикостном остеосинтезе и их предупреждение. Жировая эмболия. Описаны случаи смерти от жировой эмболии при внутрикостной фиксации переломов костей конечности. Введение гвоздя сопровождается значительным дополнительным повреждением костномозговой ткани и ее сосудов, открытием их просвета. Одновременно с этим гвоздь, продвигающийся по костной трубке, действует, как поршень шприца, и повышает давление в костномозговом канале.
Опасность жировой эмболии при закрытом способе несомненно больше, чем при открытом, так как в первом случае при заколачивании гвоздя не остается достаточно широкого пространства, через которое жидкость могла бы вытекать из костномозговой полости. При открытом способе по мере продвижения стержня жир из канала центрального отломка вытекает в рану.

Чаще причиной смерти является не одна эмболия, а сочетание ее с шоком, коллапсом, кровотечением, тромбоэмболией и др.

Если отмечаются симптомы этих осложнений, а также имеются некоторые признаки или угроза жировой эмболии (цианоз, одышка, обширные повреждения ткани, раздробленный перелом), операцию в ближайшие несколько дней производить не следует. Для выявления признаков жировой эмболии важно определить до операции количество жира в моче и содержание липазы в крови.

Жировая эмболия чаще происходит, когда при вправлении отломков встречались затруднения, применялись грубые приемы, дополнительно травмировавшие ткани и приводившие к открытию многочисленных вен, а также когда вмешательство сильно затягивалось и наблюдался операционный шок. Всего этого надо избегать.

Давление в костномозговом канале повышается особенно сильно при быстром заколачивании гвоздя. Поэтому заколачивать гвоздь, особенно на бедре, надо медленно, с паузами: в перерыве между ударами давление в канале кости выравнивается. Ряд авторов (М. А. Хелимский, В. И. Нефедов, Г. П. Барсуков, 1957) рекомендуют до введения стержня вычерпать длинной ложечкой из канала костный мозг. Этим способом также можно предупредить повышение давления в костномозговом канале. Опыт показывает, что, если соблюдаются соответствующие правила, жировая эмболия при оперативном лечении наблюдается не чаще, чем при консервативном.

Тромбоэмболия. У некоторых больных с костной травмой отмечаются тромбофлебиты, может быть повышена свертываемость крови, понижена толерантность к гепарину, удлинено протромбиновое время и т. д. Чаще это отмечается в среднем и пожилом возрасте. До и после операции нужно проводить необходимые исследования и лечение антикоагулянтами под контролем.

Шок. В ходе операции необходимо непрерывно следить за состоянием больного, артериальным давлением и пульсом, особенно во время вправления и заколачивания стержня. При обнаружении признаков шока операцию надо приостановить и принять меры, чтобы вывести больного из шокового состояния. Продолжать операцию можно только после того, как выровняются пульс и артериальное давление. Опыт показывает, что в большинстве случаев, как только прерывают манипуляции, состояние больного через несколько минут улучшается и операцию можно продолжать.

Ввиду значительной межтканевой потери крови у больных с переломами длинных трубчатых костей, особенно бедра и голени, и дополнительной кровопотери в связи с операцией таким больным во время вмешательства следует переливать кровь.

Предупреждение инфекции. Особое внимание при внутрикостной фиксации переломов необходимо уделять предупреждению инфекции. Опасность нарушения асептики возрастает в тех случаях, когда вмешательство продолжается долго или имеются затруднения при вправлении отломков. Инфицирование может произойти через направляющую спицу, стержень или инструменты, соприкасающиеся с кожей больного, через руки лиц, участвующих в операции, или какие-либо предметы. При тщательном соблюдении асептики и хорошей технике предотвратить инфекцию нетрудно. Большое значение имеет также общее и местное профилактическое введение антибиотиков.

Послеоперационный период. В послеоперационном периоде необходимо проводить общую и местную антибиотикотерапию. При симптомах: нагноения швы следует своевременно распустить. Обычно в результате этого, а также применения антибиотиков нагноение проходит в течение нескольких дней и в дальнейшем процессы заживления и восстановления протекают нормально.

Очень редкое, но тяжелое осложнение представляет собой остеомиелит. Слишком поспешное извлечение стержня при этом осложнении неправильно, так как обездвижение отломков, создаваемое стержнем, имеет большое значение и для профилактики, и для лечения нагноительных процессов. При инфицировании перелома можно с успехом производить через полый стержень постоянное орошение соответствующим раствором антибиотиков по методу Еланского. В тяжелых случаях с септическим течением и затруднением оттока гноя могут возникнуть показания к удалению стержня.

Следует учесть, что во многих случаях, даже если отсутствуют осложнения со стороны раны, в послеоперационном периоде отмечаются значительные сдвиги показателей крови. В продолжение короткого времени наблюдается эозинофилия, иногда отмечается повышение количества ретикулоцитов, повышение СОЭ, появляются незрелые формы белой крови –миелоциты, более или менее значительно снижается содержание гемоглобина. В большинстве случаев эти сдвиги в крови скоро проходят; иногда незначительно выраженные изменения держатся долго. В некоторых случаях при общем хорошем состоянии в течение нескольких недель после операции наблюдается повышение температуры до 37,5°С, редко до 38°С; на более низком субфебрильном уровне она держится иногда долго.

Обычно считают, что преимущество закрытого способа лечения перед открытым заключается в том, что область перелома не обнажается, устраняется необходимость отслаивать и дополнительно повреждать надкостницу, а это благоприятствует более быстрому сращению отломков. Кроме того, разрез для введения стержня находится на большом расстоянии от перелома и таким образом уменьшается опасность инфицирования последнего. Однако эти преимущества закрытого способа при современных методах асептики и возможности применения антибиотиков вряд ли следует переоценивать.

Остеосинтез костными штифтами и пластинками при переломах костей

Соединять отломки при свежих переломах можно костными штифтами и костными пластинками различной формы, длины и толщины. Пластинки кости берут у больного либо используют гомо- или гетерокость.

После оперативного вправления в костномозговой канал обоих отломков вводят соответствующего диаметра костный штифт или на наружной поверхности отломков на уровне перелома укладывают и фиксируют костную пластинку в виде шины.

При отрывных переломах надмыщелков и мыщелков отломки можно фиксировать небольшими костными штифтами. Для этого через вправленный отломок и его ложе просверливают канал и вбивают костный штифт.

Положительной стороной остеосинтеза костным трансплантатом является то, что пересаженная кость служит не только фиксатором, но и биологическим раздражителем и материалом, участвующим в сращении перелома. Кроме того, костный трансплантат постепенно рассасывается, поэтому дополнительная операция для удаления фиксатора не нужна. К отрицательной стороне этого вида остеосинтеза относится то, что костный трансплантат нередко рассасывается и ломается еще до костного сращения перелома, в результате чего может произойти вторичное смещение отломков, искривление оси конечности. Поэтому после остеосинтеза костным трансплантатом необходимо сразу же наложить на длительный срок гипсовую повязку. Из-за высоких стимулирующих свойств костная трансплантация в основном применяется при лечении ложных суставов и замедленном сращении перелома. При свежих переломах остеосинтез костной пластинкой производится сравнительно редко.

Трансартикулярная фиксация спицами при переломах костей

При лечении околосуставных переломов и вывихов для обездвижения отломков и во избежание рецидива вывиха применяется трансартикулярная фиксация отломков (В. Б. Сосар, 1966; А. В. Каплан, 1966; Г. И. Лаврищева, 1969; С. М. Мананов, 1969; Н. П. Абельцев, 1971, и др.). Экспериментальные исследования и клинические наблюдения показывают, что при проведении тонких спиц через хрящ на непродолжительное время (около 3-4 нед) и удалении их хрящ регенерирует и функция сустава не нарушается. Проведение спиц должно осуществляться в строго асептических условиях. При оставлении спиц над кожей необходимо постоянно проводить туалет в области входа спицы. Если возникают воспалительные явления, спицу необходимо удалить. Для предупреждения миграции спицу надо загнуть. Из других осложнений при этом методе наблюдаются переломы спиц, которые можно предупредить тщательной внешней иммобилизацией соответствующего сустава.

Лечебная гимнастика, трудотерапия и механотерапия при переломах костей

Лечебная гимнастика широко применяется в Советском Союзе в травматологической, ортопедической и хирургической практике. Особое значение имеет гимнастика при лечении переломов функциональным методом (В. В. Гориневская, 1952; Н. Н. Приоров, 1955, и др.). Основным положением современной лечебной гимнастики является влияние на организм в целом, стремление поднять и сохранить его тонус и посредством повышения жизнедеятельности воздействовать на очаг заболевания (Е. Ф. Древинг, 1954). В отличие от ранее применявшейся лечебной гимнастики, включающей преимущественно пассивные движения, для современной лечебной гимнастики характерен активный метод — активные движения (А. Ф. Каптелин, 1965).

Лечебную гимнастику следует проводить с первых дней, включив ее в систему функционального лечения переломов. Активные движения поврежденной конечностью предупреждают атрофию мышц, остеопороз, сморщивание связочного аппарата суставов, улучшают крово- и лимфообращение, ускоряют процесс образования мозоли и выздоровление. Движения в свободных суставах, изометрическая гимнастика мышц, раннее ритмичное напряжение, активное сокращение и расслабление мышц иммобилизованного сегмента конечности (в гипсовой повязке), электрогимнастика мышц, движения с нагрузкой на конечность (если нет противопоказаний) предупреждают развитие тромбофлебитов, атрофию мышц, контрактуры суставов.

Нормальная функция и тонус мышц тесно связаны с импульсами, получаемыми из центральной нервной системы. Отсутствие движений ухудшает общее состояние и самочувствие больного, при этом местные процессы протекают вяло.

Благодаря лечебной гимнастике улучшается обмен веществ, нормализуются кровообращение, дыхание, психическое состояние больных. У них повышается общий тонус, укрепляется воля к выздоровлению. Постепенно нарастающая физическая тренировка благотворно влияет на компенсаторную и адаптационную способность организма. Лечебная гимнастика очень важна для лежачих больных. У находящихся на вытяжении больных, особенно пожилого возраста, гимнастика должна быть направлена и на профилактику пневмоний и пролежней.

Лечебная гимнастика применяется в течение всего периода лечения. Комплекс движений в каждом случае должен соответствовать виду перелома с учетом способа и этапа лечения. Активные движения конечности или сокращения мышц не должны нарушать покой на месте повреждения. Во время лечебной гимнастики больные не должны испытывать боль.

Противопоказаниями к лечебной гимнастике служат общее тяжелое состояние больного, высокая температура, острые воспалительные процессы.

В стационаре лечебная физкультура проводится в виде гигиенической и лечебной гимнастики методистами под врачебным контролем. Гигиеническая гимнастика необходима как лежачим, так и ходячим больным. Она проводится ежедневно утром в течение 16 мин в предварительно проветренном помещении. В комплекс гигиенической гимнастики, как правило, включаются упражнения для здоровых конечностей, дыхания.

Лечебная гимнастика проводится в виде групповых занятий с больными, имеющими однородные переломы, или индивидуально. Она включает: а) активные движения, облегченные движения с помощью и движения с сопротивлением; б) пассивные движения, преимущественно при параличах; в) упражнения на механотерапевтических приборах.

Механотерапией пользуются при лечении переломов для восстановления движений в суставах. С этой щелью применяются специальные снаряды и аппараты. Аппараты сконструированы по принципу двуплечего рычага, маятника; некоторые из них приспособлены для движений с сопротивлением. На этих аппаратах можно производить активные и пассивные движения.

Удобен универсальный маятниковый аппарат, который может быть применен для всех суставов конечностей. Более портативны и легко могут быть изготовлены в любом лечебном учреждении блоковые установки. Через один или несколько блоков пропускают шнур, на одном конце которого подвешивают груз, а на другом – прикрепляют манжетку, надеваемую на подлежащую упражнению конечность.

Большое значение имеют также специальные приборы и предметы для упражнений пальцев и кисти (бруски, баллончики для сжатия и др.). Упражнения на аппарате должны дозироваться и проводиться под контролем методистов по лечебной гимнастике. Движения при помощи аппаратов не имеют самостоятельного значения, а применяются как составная часть лечебной гимнастики.

Для восстановления функции исключительно важна трудотерапия, представляющая собой систему дифференцированного лечебного воздействия на организм в целом и на восстановление функции того или иного поврежденного органа и прежде всего верхней конечности.

Трудотерапия применяется в комплексе с другими функциональными методами: физиотерапией, лечебной гимнастикой, массажем, механотерапией. В процессе трудотерапии больной не только лечится, но и участвует в том или ином производственном процессе. Из видов труда, полезных для местного воздействия на опорно-двигательный аппарат, применяются строгание, пиление, сверление, работа стамеской, отверткой, слесарные работы, сапожное, швейное, переплетное дело, печатание на пишущей машинке и т. п. Развитию функции пальцев кисти способствует плетение, вязание, лепка и др. В условиях трудовой деятельности внимание работающего концентрируется не на самих движениях, а на результатах работы. Трудотерапия имеет исключительное значение в подготовке больного к труду, она дисциплинирует, воспитывая волю к деятельности, и благоприятствует использованию больших адаптационных и компенсаторных возможностей организма. Трудотерапия должна проводиться инструкторами и методистами под медицинским наблюдением.

Физиотерапия и массаж при переломах костей

При травматических переломах широко применяются лечение теплом, электро- и светолечение, лучевая терапия, грязелечение. Эти методы используются чаще в период долечивания для уменьшения болей и тугоподвижности суставов, рассасывания отека.

Световые, суховоздушные и водные процедуры чрезвычайно эффективны в борьбе с болевым синдромом. С этой же целью применяют электрофорез с новокаином, эритемные дозы ультрафиолетового облучения. Хороший болеутоляющий эффект дают малые, не вызывающие ощущения тепла дозы УВЧ.

Борьба с отеками занимает большое место в лечении переломов. Отеки часто наблюдаются после снятия гипсовых повязок и при переходе больного из горизонтального положения, в котором он находился в начале лечения, в вертикальное. Чтобы ускорить рассасывание отеков и восстановить нормальное крово- и лимфообращение в конечности, применяют суховоздушные ванны, соллюкс, инфракрасные лучи, водные процедуры, грязе-, глино- и торфолечение, парафиновые аппликации, озокерит, УВЧ, диатермию. И. М. Митбрейт (1976) рекомендует низкочастотные и постоянные магнитные поля.

В целях борьбы с отеком в настоящее время пользуются специальными пневматическими чулками, надеваемыми на конечность. Положительное давление в них поддерживается путем подкачки воздуха специальным насосом и контролируется манометром.

Отеки могут зависеть от тромбофлебита, который наблюдается преимущественно при переломах костей голени, в особенности у лиц, страдающих венозной недостаточностью. Своевременная профилактическая антикоагулянтная терапия имеет большое значение для предупреждения тромбофлебита и отеков.

В результате внутримышечных кровоизлияний, ушиба и разрывов мышц, наблюдающихся при переломах костей, а также кровоизлияний и выпотов в суставах длительное время может наблюдаться ограничение движений и тугоподвижность суставов. При этих нарушениях большую роль играют физиотерапевтические методы.

Лечебное значение физиотерапевтических процедур основано на нервнорефлекторной реакции, вызываемой раздражением рецепторного аппарата кожи и прилежащих тканей, а также на ускорении под влиянием этих процедур притока артериальной крови, оттока венозной крови и лимфы.

Массаж (ручной или специальными приборами) улучшает циркуляцию крови и местный обмен веществ, вызывает гиперемию тканей, способствует рассасыванию выпотов, отеков, инфильтратов и кровоизлияний. Массаж тонизирует ткани, повышает сократимость и эластичность мышц, благотворно действует на возбудимость периферической нервной системы.

Основными приемами массажа являются поглаживание, растирание, разминание, поколачивание, вибрация. Массирование производится в центральном направлении; при этом больной не должен испытывать никаких болей. Массаж не следует применять по шаблону. В раннем периоде лечения переломов массирование вызывает боли, дополнительно травмирует ткани и может изменить положение отломков. Описаны случаи, когда при свежих переломах массаж был причиной эмболии легочной артерии. Вот почему в раннем периоде лечения переломов, до сращения отломков, массаж применяется только в виде исключения.

Массаж противопоказан при открытых и инфицированных переломах, когда существует опасность обострения скрытой инфекции, при всяких заболеваниях кожи (дерматит, экзема, фурункулез), гнойных процессах, лимфаденитах, лимфангитах, тромбофлебитах, флебитах, варикозном расширении вен, у лихорадящих больных. Если в процессе лечения перелома систематически проводилась лечебная гимнастика, показания к применению массажа ограничиваются заключительным периодом лечения. Показаниями к массажу служат отеки, тугоподвижность суставов, атрофия мышц.

---

Источник — Повреждения костей и суставов. 3-е изд. А. В. КАПЛАН. М., Медицина, 1979