Старческая астения — краткая информация
Клинические рекомендации «Старческая астения» (утв. Министерством здравоохранения РФ, 2020 г.)
Список сокращений
АГ — артериальная гипертония
АД — артериальное давление
АСК — ацетилсалициловая кислота**
АССЗ — атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания
БФА — базовая функциональная активность
ГС — гериатрический синдром
ГП — гликопротеин
ДАТТ — двойная антиромбоцитарная терапия
ИФА — инструментальная функциональная активность
КГО — комплексная гериатрическая оценка
КК — клиренс креатинина
MHO — международное нормализованное отношение
ОКС — острый коронарный синдром
СА — старческая астения
СКФ — скорость клубочковой фильтрации
ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания
ТЛТ — тромболитическая терапия
ТТГ — тиреотропный гормон
ФП — фибрилляция предсердий
ЧКB — чрескожное коронарное вмешательство
25(OH)D — 25-гидроксивитамин D (кальцидиол)
CKD-EPI — уравнение для расчета скорости клубочковой фильтрации
FRAX — Fracture risk assessment tool — шкала оценки риска переломов
START — Screening Tool to Alert to Right Treatment (Скрининговые критерии для корректного назначения лекарственных препаратов пациентам 65 лет и старше)
STOPP — Screening Tool of Older Persons’ Prescriptions (Скрининг препаратов, назначение которых нежелательно пациентам 65 лет и старше)
Термины и определения
Автономность — независимость от посторонней помощи и способность самостоятельно принимать решения.
Базовая функциональная активность — способность человека самостоятельно выполнять элементарные действия по самообслуживанию (персональная гигиена, прием пищи, одевание, прием ванны, посещение туалета, перемещение на небольшие расстояния, подъем по лестнице, контролирование мочеиспускания и дефекации).
Гериатрический синдром — многофакторное возраст-ассоциированное клиническое состояние, ухудшающее качество жизни, повышающее риск неблагоприятных исходов (смерти, зависимости от посторонней помощи, повторных госпитализаций, потребности в долгосрочном уходе) и функциональных нарушений. В отличие от традиционного клинического синдрома, гериатрический синдром не является проявлением патологии одного органа или системы организма, а отражает комплекс изменений в нескольких системах. Возникновение одного гериатрического синдрома повышает риск развития других гериатрических синдромов. К гериатрическим синдромам относятся: старческая астения, деменция, делирий, депрессия, синдром поведенческих и психических нарушений у пациентов с деменцией, остеопороз, саркопения, функциональные нарушения, снижение мобильности, нарушение равновесия, головокружение, ортостатический синдром (ортостатическая гипотония, ортостатическая тахикардия с симптомами или без), сенсорные дефициты (снижение зрения, снижение слуха), недержание мочи/кала, констипационный синдром, недостаточность питания (мальнутриция), дегидратация, хронический болевой синдром.
Делирий — состояние острой спутанности сознания.
Долгожители — лица в возрасте 90 лет и старше по классификации возрастных групп Всемирной организации здравоохранения 2012 г.
Инструментальная функциональная активность — способность человека самостоятельно выполнять действия по самообслуживанию, более сложные, чем относящиеся к категории базовой функциональной активности (пользование телефоном, покупки, приготовление пищи, работа по дому, пользование транспортом, стирка, уборка, прием лекарственных препаратов, контроль финансов).
Комплексная гериатрическая оценка — многомерный междисциплинарный диагностический процесс, включающий оценку физического и психоэмоционального статуса, функциональных возможностей и выявление социальных проблем пожилого человека с целью разработки плана лечения и наблюдения, направленного на восстановление или поддержание уровня функциональной активности пациента.
Остро возникшие функциональные нарушения — снижение уровня функциональной активности, которое развилось в течение менее 30 дней.
Преастения — состояние, предшествующее развитию синдрома старческой астении, характеризующееся наличием отдельных ее признаков, количественно недостаточных для постановки диагноза старческой астении.
Пожилой возраст — 60-74 года по классификации возрастных групп Всемирной организации здравоохранения 2012 г.
Полипрагмазия — одномоментное назначение пациенту 5 и более наименований лекарственных препаратов или свыше 10 наименований при курсовом лечении.
Полиморбидность (мультиморбидность) — наличие у одного пациента двух или более хронических заболеваний вне зависимости от активности каждого из них.
Саркопения — прогрессирующее генерализованное заболевание скелетной мускулатуры, ассоциированное с повышением риска неблагоприятных исходов, включая падения, переломы, физическую инвалидизацию и смертность. Под термином «саркопения» в гериатрии подразумевают первичную саркопению — состояние, характеризующееся прогрессирующей генерализованной потерей силы, массы и функции скелетных мышц вследствие старения без других причин.
Старческая астения — гериатрический синдром, характеризующийся возраст-ассоциированным снижением физиологического резерва и функций многих систем организма, приводящий к повышенной уязвимости организма пожилого человека к воздействию эндо- и экзогенных факторов и высокому риску развития неблагоприятных исходов для здоровья, потери автономности и смерти. Синдром старческой астении тесно связан с другими гериатрическими синдромами и с полиморбидностью, может быть потенциально обратим и влияет на тактику ведения пациента. Существуют две модели, описывающие старческую астению, — фенотипическая, включающая пять критериев (непреднамеренная потеря веса, низкая сила пожатия, повышенная утомляемость, снижение скорости ходьбы и низкий уровень физической активности), и модель накопления дефицитов, подразумевающая оценку от 40 до 70 дефицитов и расчет индекса старческой астении.
Старческий возраст — 75-89 лет по классификации возрастных групп Всемирной организации здравоохранения 2012 г.
Физическая активность — любое движение тела, производимое скелетными мышцами, которое требует расхода энергии.
1. Краткая информация
1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Старческая астения (СА) — ключевой гериатрический синдром (ГС), характеризующийся возраст-ассоциированным снижением физиологического резерва и функций многих систем организма, приводящий к повышенной уязвимости организма пожилого человека к воздействию эндо- и экзогенных факторов, с высоким риском развития неблагоприятных исходов для здоровья, потери автономности и смерти. Синдром СА тесно связан с другими ГС и с полиморбидностью, может быть потенциально обратим и влияет на тактику ведения пациента.
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Концепция СА была предложена в начале 2000-х годов для характеристики состояния истощения внутренних резервов организма, позволяющая прогнозировать высокий риск смерти и других неблагоприятных исходов у людей пожилого и старческого возраста [1, 2]. Основой концепции является понимание неоднородности популяции людей пожилого и старческого возраста и того, что не только возраст и/или наличие хронических заболеваний определяют прогноз для жизни и здоровья пациента пожилого возраста и выбор оптимальной тактики его ведения. Развитие СА сопровождается снижением физической и функциональной активности, адаптационного и восстановительного резерва организма, повышает риск развития неблагоприятных исходов — госпитализаций в 1,2-1,8 раза, развития функциональных дефицитов в 1,6-2,0 раза, смерти в 1,8-2,3 раза, физических ограничений в 1,5-2,6 раза, падений и переломов в 1,2-2,8 раза [3].
К факторам риска развития СА помимо возраста относятся: низкий уровень физической активности, плохое питание, депрессия, полипрагмазия, социальные факторы (низкий уровень дохода, одинокое проживание, низкий уровень образования).
Не все, но большая часть пациентов с синдромом СА имеют несколько хронических заболеваний. Выявлены ассоциации СА с сердечно-сосудистыми заболеваниями — артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью, а также с сахарным диабетом, хронической болезнью почек, заболеваниями суставов и нижних отделов дыхательных путей, онкологическими заболеваниями [4].
Развитие СА происходит постепенно, однако снижение уровня функциональной активности у пациента с синдромом СА может произойти достаточно быстро. В стрессовой ситуации (инфекционный процесс, госпитализация, смена лекарственной терапии и др.) у таких пациентов высока вероятность появления или нарастания зависимости от посторонней помощи, выздоровление и восстановление происходит медленнее, чем у пациентов без СА, и нередко функциональная активность не возвращается к исходному уровню.
Развитию синдрома СА предшествует преастения, характеризующаяся наличием отдельных ее признаков, количественно недостаточных для установления диагноза СА.
Старческая астения считается потенциально обратимым состоянием, но чаще прогрессирует, чем регрессирует. Синдром СА не является неотъемлемой частью процесса старения, а рассматривается как его неблагоприятный вариант. При развитии СА значительно повышается уязвимость пожилых людей к действию неблагоприятных факторов, в качестве которых может выступить, например, острое заболевание или травма, смена лечения или оперативное вмешательство [5].
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
По данным зарубежных исследований распространенность СА среди проживающих дома людей 65 лет и старше в среднем составляет около 10,7%, преастении — 41,6% [6]. Распространенность СА увеличивается с возрастом, достигая среди лиц 85 лет и старше 26,1%. Синдром СА достоверно чаще диагностируется у женщин, чем у мужчин. В домах престарелых распространенность СА достигает 52,3% [7].
По данным российских исследований среди населения г. Санкт-Петербурга (Колпино) 65 лет и старше распространенность СА в зависимости от подхода к ее диагностике составляет от 21,1 до 43,9%, преастении — от 24,7 до 65,5% [8]. Среди пациентов поликлиник г. Москвы аналогичной возрастной категории распространенность СА составляет от 4,2 до 8,9%, преастении — от 45,8 до 61,3% [9].
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
R54 — Старческий возраст без упоминания о психозе, старость без упоминания о психозе, старческая: астения, слабость.
Старческая астения указывается в качестве первого сопутствующего состояния, при этом в диагнозе должны быть отражены все выявленные гериатрические синдромы. Старческая астения не может быть единственным выявленным гериатрическим синдромом.
1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
В зависимости от выраженности снижения функциональной активности, различают СА легкой, умеренной и тяжелой степени (Таблица 1) [225].
Таблица 1. Клиническая классификация старческой астении и степени ее тяжести
| Категория | Внешний вид | Описание | Функциональная категория | Гериатрические синдромы | Деменция | |
| 1 | Отличное состояние здоровья |  |
Пациенты активны, энергичны, высокий уровень мотивации, нет ограничений физической активности. | Независимы от посторонней помощи | Нет | Нет |
| 2 | Хорошее состояние здоровья |  |
Имеются заболевания в неактивной фазе. Уровень физической активности несколько ниже, чем у пациентов из категории 1. Нередко выполняют физические упражнения, высокая сезонная активность (например, летом). | Независимы от посторонней помощи | Нет | Нет |
| 3 | Удовлетворительное состояние здоровья |  |
Имеются хронические заболевания, которые хорошо контролируются лечением. Нерегулярная активность помимо рутинной ходьбы. | Независимы от посторонней помощи | Нет или единичные ГС в легкой форме. Например, недержание мочи или снижение зрения\слуха. Мобильность сохранена. | Нет |
| 4 | Преастения |  |
Несмотря на независимость от посторонней помощи, физическая активность ограничена. Типичны жалобы на медлительность, повышенную утомляемость. | В основном независимы от посторонней помощи. Может потребоваться помощь при необходимости добраться до мест, расположенных вне привычной дистанции.
БФА сохранена (индекс Бартел 100/100 баллов). ИФА сохранена или незначительно снижена (индекс Лоутона 7-8/8 баллов) |
Небольшое снижение мобильности + появление или усиление выраженности ГС, но ГС по-прежнему единичные. | Нет |
| 5 | Легкая старческая астения |  |
Значительно более медлительны, нуждаются в помощи при выполнении мероприятий из категории инструментальной функциональной активности (финансовые вопросы, транспорт, работа по дому, прием препаратов). Возникают проблемы с самостоятельным совершением покупок и прогулками, приготовлением пищи и выполнением работы по дому. | Зависимы от посторонней помощи. БФА сохранена (индекс Бартел 100/100 баллов). ИФА умеренно снижена (индекс Лоутона 3-6/8 баллов) | Множественные гериатрические синдромы | Нет |
| Может быть деменция легкой-умеренной степени | ||||||
| 6 | Умеренная старческая астения |  |
Нуждаются в помощи почти во всех видах инструментальной функциональной активности и ведении домашнего хозяйства. Проблемы с подъемом по лестнице, нуждаются в помощи при выполнении гигиенических мероприятий. Минимальная потребность в помощи с одеванием. | Зависимы от посторонней помощи. БФА умеренно снижена (индекс Бартел >60 баллов), ИФА значительно снижена (индекс Лоутона 1-2/8 баллов) | Множественные гериатрические синдромы | Нет |
| Может быть деменция от легкой до тяжелой степени | ||||||
| 7 | Тяжелая старческая астения |  |
Полностью зависят от посторонней помощи — физически или когнитивно. В целом состояние относительно стабильное. Не высокий риск смерти в течение ближайших 6-ти месяцев. | Зависимы от посторонней помощи. БФА значительно снижена (индекс Бартел < 60 баллов), ИФА полностью снижена (индекс Лоутона 0-1/8 баллов) | Множественные гериатрические синдромы | Нет |
| Может быть деменция от легкой до тяжелой степени | ||||||
| 8 | Очень тяжелая старческая астения |  |
Полностью зависимы от посторонней помощи, приближаются к концу жизни. Обычно не могут восстановиться даже после легкой болезни. | Полностью зависимы от посторонней помощи (индекс Бартел <20 баллов, индекс Лоутона -1/8 баллов). | Множественные гериатрические синдромы | Нет |
| Может быть деменция от легкой до крайне тяжелой степени. | ||||||
| 9 | Терминальное состояние |  |
Приближаются к концу жизни. Ожидаемая продолжительность жизни менее 6 месяцев | Уровень зависимости от посторонней помощи может быть различным. | Могут быть множественные гериатрические синдромы | Нет |
| Может быть деменция от легкой до крайне тяжелой степени | ||||||
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Пациенты пожилого и старческого возраста могут иметь ряд неспецифических признаков и симптомов, указывающих на возможное наличие синдрома СА или повышенный риск его формирования (таблица 2). Наиболее значимыми признаками СА являются непреднамеренное снижение веса на 4,5 кг и более за прошедший год, падения, недержание мочи, развитие делирия, деменция, зависимость от посторонней помощи, значительное ограничение мобильности [10].
Таблица 2. Признаки и симптомы, указывающие на возможное наличие синдрома старческой астении или повышенный риск его формирования
| Клинические признаки и симптомы | — непреднамеренная потеря веса*
(особенно ≥4,5 кг за прошедший год) — недержание мочи* — потеря аппетита — потеря мышечной массы/силы (саркопения) — остеопороз — снижение зрения/слуха — хроническая боль — повторные вызовы скорой медицинской помощи/госпитализации |
| Психоэмоциональные признаки и симптомы | — делирий*
— когнитивные нарушения/деменция* — депрессия — поведенческие нарушения — нарушенный режим сон/бодрствование |
| Функциональные признаки и симптомы | — зависимость от посторонней помощи*
— значительное ограничение мобильности* — недавнее(ие) падение(я)*, страх падений — нарушение равновесия — повышенная утомляемость — снижение физической активности/выносливости |
| Лекарства и алкоголь | — наличие у пациента факторов**, предрасполагающих к развитию нежелательных лекарственных реакций*
— полипрагмазия — увеличение потребления алкоголя |
| Социальные факторы | — социальная изоляция
— изменение жизненных обстоятельств — изменение в поддержке семьи/опекуна — пребывание ухаживающего лица в состоянии стресса |
______________________________
* Признаки, свидетельствующие о более высокой вероятности наличия у пациента синдрома старческой астении
** К факторам, предрасполагающим к развитию нежелательных лекарственных реакций, относятся: наличие ≥4,5 хронических заболеваний, хроническая сердечная недостаточность, заболевания печени, полипрагмазия, анамнез нежелательных побочных реакций [11]
Симптомы, присущие СА, могут быть проявлениями не только ГС, но и хронических заболеваний. Непреднамеренная потеря веса, снижение мышечной силы и мобильности, снижение физической активности и повышенная утомляемость могут встречаться при многих хронических заболеваниях — онкологических, ревматологических, эндокринных заболеваниях, при сердечной и почечной недостаточности, некоторых неврологических заболеваниях (например, при болезни Паркинсона). Выявление у пациента СА не должно приводить к отказу от возможного диагностического поиска в отношении других, потенциально корригируемых заболеваний и синдромов, которые могут вносить свой вклад в существующую клиническую картину и функциональное состояние пациента.
Список литературы
1. Fried, L.P. Frailty in older adults: evidence for a phenotype/L.P. Fried [et al.]//J. Gerontol. Med. Sci. — 2001. — Vol. 56 (3). — P. 146-156.
2. Mitnitski, A.B., Mogilner, A.J., Rockwood, K. Accumulation of deficits as a proxy measure of aging/A.B. Mitnitski, A.J. Mogilner, K. Rockwood//Scientific World J. — 2001. — Vol. 1. — P. 323-336.
3. Vermeiren S. et al. Frailty and the Prediction of Negative Health Outcomes: A Meta-Analysis. J Am Med Dir Assoc. 2016;17(12):1163.e1-1163.e17.
4. Weiss, О. С Frailty and Chronic Diseases in Older Adults/O.C. Weiss//Clin. Geriatr. Med. — 2011. — Vol.27. — P. 39-52.
5. Clegg A. et al. Frailty in elderly people. The Lancet. 2013 Mar;381(9868):752-62
6. Collard, R.M. Prevalence of frailty in community dwelling older persons: a systematic review/R.M. Collard//J. Am. Geriatr. Soc. — 2012. — Vol. 60(8). — P.1487-1492.
7. Kojima, G. Prevalence of frailty in nursing homes: A systematic review and metaanalysis/G. Kojima//J. Am. Med. Dir. Assoc. — 2015. — Vol.16. — P. 940-945.
8. Gurina, N.A., Frolova, E.V., Degryse, J.M. A roadmap of aging in Russia: the prevalence of frailty in community-dwelling older adults in the St. Petersburg district-the «Crystal» study/J. Amer. Geriatr. Soc. — 2011. — Vol. 59 (6). — P. 980-988.
9. Остапенко, B.C. Распространенность и структура гериатрических синдромов у пациентов амбулаторно-поликлинических учреждений г.: авторефер. дис. канд. мед. наук/B.C. Остапенко; — М.: 2017. — 157 с.
10. Ткачева О.Н., Рунихина Н.К., Остапенко B.C., Шарашкина Н.В., Мхитарян Э.А., Онучина Ю.С., Лысенков С.Н. Валидация опросника для скрининга синдрома старческой астении в амбулаторной практике, (https://elibrary.ru/item.asp?id=29257137) Успехи геронтологии. 2017. Т. 30. (https://elibrary.ru/contents.asp?id=34481422) N 2. С. 236-242. (https://elibrary.ru/contents.asp?id=34481422 &selid=29257137)
11. Gutierrez — Valencia M The relationship between frailty and polypharmacy in older people: A systematic review. Br J Clin Pharmacol. 2018. doi: 10.1111/bcp.13590. (https://elibrary.ru/contents.asp?id=34481422 &selid=29257137)