Want create site? Find Free WordPress Themes and plugins.

 

Скачать в формате docx учетную форму медицинской документации N 131/у «Карта учета профилактического медицинского осмотра (диспансеризации)»

Приложение N 1

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 10 ноября 2020 г. N 1207н

 

Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД __________ Код организации по ОКПО __________
Медицинская документация Учетная форма N 131/у
Адрес Утверждена приказом Минздрава России от «__» ______ 2020 г. N ____

Карта учета

профилактического медицинского осмотра (диспансеризации)

(нужное подчеркнуть)

1. Дата начала профилактического медицинского осмотра (диспансеризации) «__» ________ 20__ г.

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________

3. Пол: мужской — 1; женский — 2.

4. Дата рождения: «__» ________ 20__ г., полных лет в отчетном году ____

5. Местность: городская — 1, сельская — 2

6. Адрес регистрации по месту жительства или месту пребывания: субъект Российской Федерации _______ район ______________ город __________ населенный пункт _________ улица _________, дом __________, корпус _______, кв. _______

7. Код категории льготы: ________

8. Принадлежность к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации: да — 1; нет — 2

9. Занятость: 1 — работает; 2 — не работает; 3 — обучающийся в образовательной организации по очной форме

10. Профилактический медицинский осмотр (первый этап диспансеризации) проводится мобильной медицинской бригадой: да — 1; нет — 2

11. Результаты исследований и иных медицинских вмешательств, выполненных при проведении профилактического медицинского осмотра (первого этапа диспансеризации):

 

рост __ см масса тела __ кг индекс массы тела ___ кг/м2
артериальное давление на периферических артериях _______ мм рт. ст. прием гипотензивных лекарственных препаратов: внутриглазное давление ____ мм рт. ст.
да нет
уровень общего холестерина в крови ____ ммоль/л прием гипогликемических лекарственных препаратов: уровень глюкозы в крови натощак _____ ммоль/л
да нет
прием гиполипидемических лекарственных препаратов: относительный сердечно-сосудистый риск (от 18 лет до 39 лет) ____%

абсолютный сердечно-сосудистый риск (от 40 лет до 64 лет включительно) ___%

да нет

 

12. Сведения о проведенных приемах (осмотрах, консультациях), исследованиях и иных медицинских вмешательствах при профилактическом медицинском осмотре (на первом этапе диспансеризации)

 

Прием (осмотр, консультация), исследование и иное медицинское вмешательство, входящее в объем профилактического медицинского осмотра/первого этапа диспансеризации N строки Отметка о проведении (дата/(-) Примечание Выявлено патологическое состояние (+/-)
Отказ от проведения (+/-) Проведено ранее (дата)
1 2 3 4 5 6
Опрос (анкетирование), 1 раз в год 01 x
Расчет на основании антропометрии (измерение роста, массы тела, окружности талии) индекса массы тела, 1 раз в год 02
Измерение артериального давления на периферических артериях, 1 раз в год 03
Определение уровня общего холестерина в крови, 1 раз в год 04
Определение уровня глюкозы в крови натощак, 1 раз в год 05
Определение относительного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 18 до 39 лет включительно, 1 раз год 06
Определение абсолютного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 40 до 64 лет включительно, 1 раз в год 07
Флюорография легких или рентгенография легких, 1 раз в 2 года 08
Электрокардиография в покое (при первом прохождении профилактического медицинского осмотра, далее в возрасте 35 лет и старше), 1 раз в год 09
Измерение внутриглазного давления (при первом прохождении профилактического медицинского осмотра, далее в возрасте 40 лет и старше), 1 раз в год 10
Осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом женщин в возрасте от 18 лет и старше, 1 раз в год 11
Взятие с использованием щетки цитологической цервикальной мазка (соскоба) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на цитологическое исследование, цитологическое исследование мазка с шейки матки в возрасте от 18 до 64 лет, 1 раз в 3 года 12
Маммография обеих молочных желез в двух проекциях у женщин в возрасте от 40 до 75 лет включительно, 1 раз в 2 года 13
Исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом а) в возрасте от 40 до 64 лет включительно, 1 раз в 2 года 14.1
б) в возрасте от 65 до 75 лет включительно, 1 раз в год 14.2
Определение простат-специфического антигена в крови у мужчин в возрасте 45, 50, 55, 60 и 64 лет 15
Эзофагогастродуоденоскопия в возрасте 45 лет однократно 16
Общий анализ крови в возрасте 40 лет и старше, 1 раз в год 17
Краткое индивидуальное профилактическое консультирование в возрасте 18 лет и старше 18
Прием (осмотр) по результатам профилактического медицинского осмотра фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта, врачом-терапевтом или врачом по медицинской профилактике отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья граждан в возрасте 18 лет и старше, 1 раз в год 19 x
Прием (осмотр) врачом-терапевтом по результатам первого этапа диспансеризации а) граждан в возрасте от 18 лет до 39 лет 1 раз в 3 года 20.1 x
б) граждан в возрасте 40 лет и старше 1 раз в год 20.2 x
Осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов, граждан в возрасте 18 лет и старше, 1 раз в год 21 x

 

13. Направлен на второй этап диспансеризации: да — 1, нет — 2

14. Сведения о проведенных приемах (осмотрах, консультациях), исследованиях и иных медицинских вмешательствах на втором этапе диспансеризации

 

Прием (осмотр, консультация), исследование и иное медицинское вмешательство, входящее в объем второго этапа диспансеризации N строки Выявлено медицинское показание в рамках первого этапа диспансеризации (+/-) Дата проведения Отказ (+/-) Проведено ранее (дата) Выявлено патологическое состояние (+/-)
1 2 3 4 5 6 7
Осмотр (консультация) врачом-неврологом 01
Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий 02
Осмотр (консультация) врачом-хирургом или врачом-урологом 03
Осмотр (консультация) врачом-хирургом или врачом-колопроктологом, включая проведение ректороманоскопии 04
Колоноскопия 05
Эзофагогастродуоденоскопия 06
Рентгенография легких 07
Компьютерная томография легких 08
Спирометрия 09
Осмотр (консультация) врачом-акушером-гинекологом 10
Осмотр (консультация) врачом-оториноларингологом 11
Осмотр (консультация) врачом-офтальмологом 12
Индивидуальное или групповое (школа для пациентов) углубленное профилактическое консультирование для граждан: 13
с выявленной ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями, хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза или болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением 13.1
с выявленным по результатам анкетирования риском пагубного потребления алкоголя и (или) потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача 13.2
в возрасте 65 лет и старше в целях коррекции выявленных факторов риска и (или) профилактики старческой астении 13.3
при выявлении высокого относительного, высокого и очень высокого абсолютного сердечно-сосудистого риска, и (или) ожирения, и (или) гиперхолестеринемии с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более, а также установленном по результатам анкетирования курении более 20 сигарет в день, риске пагубного потребления алкоголя и (или) риске немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ 13.4
Прием (осмотр) врачом-терапевтом по результатам второго этапа диспансеризации 14 x x
Направление на осмотр (консультацию) врачом-онкологом при подозрении на онкологические заболевания. 15 x x

 

15. Дата окончания профилактического медицинского осмотра _______

Дата окончания первого этапа диспансеризации ________

Дата окончания второго этапа диспансеризации _______

16. Профилактический медицинский осмотр (диспансеризация) проведен(а): в полном объеме — 1, в неполном объеме — 2

17. Выявленные при проведении профилактического медицинского осмотра (диспансеризации) факторы риска и другие патологические состояния и заболевания, повышающие вероятность развития хронических неинфекционных заболеваний

 

Наименование фактора риска, другого патологического состояния и заболевания N строки Код МКБ-10 <1> Выявлен фактор риска, другое патологическое состояние и заболевание (+/-)
1 2 3 4
Гиперхолестеринемия 01 E78
Гипергликемия 02 R73.9
Курение табака 03 Z72.0
Нерациональное питание 04 Z72.4
Избыточная масса тела 05 R63.5
Ожирение 06 Е66
Низкая физическая активность 07 Z72.3
Риск пагубного потребления алкоголя 08 Z72.1
Риск потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача 09 Z72.2
Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям инфаркт миокарда 10 Z82.4
мозговой инсульт 11 Z82.3
Отягощенная наследственность по злокачественным новообразованиям колоректальной области 12 Z80.0
других локализаций 13 Z80.9
Отягощенная наследственность по хроническим болезням нижних дыхательных путей 14 Z82.5
Отягощенная наследственность по сахарному диабету 15 Z83.3
Высокий (5% — 10%) или очень высокий (10% и более) абсолютный сердечно-сосудистый риск 16
Высокий (более 1 ед.) относительный сердечно-сосудистый риск 17
Старческая астения 18 R54

 

17.1. Все факторы риска, указанные в строках 03, 04, 07, 08, 09 настоящей таблицы: отсутствуют — 1, присутствуют — 2

18. Заболевания, выявленные при проведении профилактического медицинского осмотра (диспансеризации), установление диспансерного наблюдения

 

Наименование классов и отдельных заболеваний N строки Код МКБ-10 Отметка о наличии заболевания (+/-) Отметка об установлении диспансерного наблюдения (+/-) Отметка о впервые выявленном заболевании (+/-) Отметка о впервые установленном диспансерном наблюдении (+/-)
1 2 3 4 5 6 7
Туберкулез органов дыхания 01 A15 — A16
Злокачественные новообразования 02 C00 — C97
Из них губы, полости рта и глотки 2.1 C00 — C14
из них в 1 — 2 стадии 2.2
пищевода 2.3 C15
из них в 1 — 2 стадии 2.4
желудка 2.5 C16
из них в 1 — 2 стадии 2.6
тонкого кишечника 2.7 C17
из них в 1 — 2 стадии 2.8
ободочной кишки 2.9 C18
из них в 1 — 2 стадии 2.10
ректосигмоидного соединения, прямой кишки, заднего прохода (ануса) и анального канала 2.11 C19 — C21
из них в 1 — 2 стадии 2.12
трахеи, бронхов, легкого 2.13 C33, C34
из них в 1 — 2 стадии 2.14
кожи 2.15 C43 — C44
из них в 1 — 2 стадии 2.16
молочной железы 2.17 C50
из них в 0 — 1 стадии 2.18
2 стадии 2.19
шейки матки 2.20 C53
из них в 0 — 1 стадии 2.21
2 стадии 2.22
предстательной железы 2.23 C61
из них в 1 — 2 стадии 2.24
Сахарный диабет 03 E10 — E14
из него: инсулиннезависимый сахарный диабет 3.1 E11
Преходящие церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы 04 G45
Старческая катаракта и другие катаракты 05 H25, H26
Глаукома 06 H40
Слепота и пониженное зрение 07 H54
Кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха 08 H90
Болезни системы кровообращения 09 I00 — I99
из них: болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением 9.1 I10 — I13
ишемические болезни сердца 9.2 I20 — I25
цереброваскулярные болезни 9.3 I60 — I69
из них: закупорка и стеноз прецеребральных и (или) церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга 9.4 I65, I66
Болезни органов дыхания 10 J00 — J99
Бронхит, не уточненный как острый и хронический, простой и слизисто-гнойный хронический бронхит, хронический бронхит неуточненный, эмфизема 10.1 J40 — J43
Другая хроническая обструктивная легочная болезнь, астма, астматический статус, бронхоэктатическая болезнь 10.2 J44 — J47
Болезни органов пищеварения 11 K00 — K93
язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки 11.1 K25, K26
гастрит и дуоденит 12 K29
Прочие 13

 

19. Диспансерное наблюдение установлено:

19.1. врачом (фельдшером) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья: да — 1; нет — 2. Если «да», N строки таблицы пункта 18 _______

19.2. врачом-терапевтом: да — 1; нет — 2. Если «да», N строки таблицы пункта 18 ___________

19.3. врачом-специалистом: да — 1; нет — 2. Если «да», N строки таблицы пункта 18 ____________

19.4. фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта: да — 1; нет — 2. Если «да», N строки таблицы пункта 18 _________

20. Группа здоровья: I группа — 1, II группа — 2, IIIа группа — 3, IIIб группа — 4

21. Уровень артериального давления ниже 140/90 мм рт. ст. на фоне приема гипотензивных лекарственных препаратов при наличии болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением (коды I10 — I15 по МКБ-10): да — 1; нет — 2

22. Направлен при наличии медицинских показаний на дополнительное обследование, не входящее в объем диспансеризации, в том числе направлен на осмотр (консультацию) врачом-онкологом при подозрении на онкологическое заболевание: да — 1; нет — 2

Если «да», дата направления «__» ______ 20__ г.

23. Направлен для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи: да — 1; нет — 2

Если «да», дата направления «__» ______ 20__ г.

24. Направлен на санаторно-курортное лечение: да — 1; нет — 2

__________________________________________________________

Ф.И.О. и подпись врача (фельдшера) отделения (кабинета) медицинской профилактики (центра здоровья), а в случае отсутствия в медицинской организации отделения (кабинета) медицинской профилактики — фельдшера, врача-терапевта, являющегося ответственным за организацию и проведение профилактического медицинского осмотра (диспансеризации) на участке <2>

 

———————————

<1> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (далее — МКБ — 10).

<2> Абзацы третий и четвертый пункта 12 порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 марта 2019 г. N 124н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24 апреля 2019 г., регистрационный N 54495), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации 2 сентября 2019 г. N 716н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 16 октября 2019 г., регистрационный N 56254).

Скачать в формате docx учетную форму медицинской документации N 131/у «Карта учета профилактического медицинского осмотра (диспансеризации)»

Did you find apk for android? You can find new Free Android Games and apps.

Ответить