Want create site? Find Free WordPress Themes and plugins.

 

Скачать в формате docx учетную форму медицинской документации N 131/у «Карта учета профилактического медицинского осмотра (диспансеризации)»

Приложение N 1

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 10 ноября 2020 г. N 1207н

 

Наименование медицинской организацииКод формы по ОКУД __________ Код организации по ОКПО __________
Медицинская документацияУчетная форма N 131/у
АдресУтверждена приказом Минздрава России от «__» ______ 2020 г. N ____

Карта учета

профилактического медицинского осмотра (диспансеризации)

(нужное подчеркнуть)

1. Дата начала профилактического медицинского осмотра (диспансеризации) «__» ________ 20__ г.

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________

3. Пол: мужской — 1; женский — 2.

4. Дата рождения: «__» ________ 20__ г., полных лет в отчетном году ____

5. Местность: городская — 1, сельская — 2

6. Адрес регистрации по месту жительства или месту пребывания: субъект Российской Федерации _______ район ______________ город __________ населенный пункт _________ улица _________, дом __________, корпус _______, кв. _______

7. Код категории льготы: ________

8. Принадлежность к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации: да — 1; нет — 2

9. Занятость: 1 — работает; 2 — не работает; 3 — обучающийся в образовательной организации по очной форме

10. Профилактический медицинский осмотр (первый этап диспансеризации) проводится мобильной медицинской бригадой: да — 1; нет — 2

11. Результаты исследований и иных медицинских вмешательств, выполненных при проведении профилактического медицинского осмотра (первого этапа диспансеризации):

 

рост __ сммасса тела __ кгиндекс массы тела ___ кг/м2
артериальное давление на периферических артериях _______ мм рт. ст.прием гипотензивных лекарственных препаратов:внутриглазное давление ____ мм рт. ст.
данет
уровень общего холестерина в крови ____ ммоль/лприем гипогликемических лекарственных препаратов:уровень глюкозы в крови натощак _____ ммоль/л
данет
прием гиполипидемических лекарственных препаратов: относительный сердечно-сосудистый риск (от 18 лет до 39 лет) ____%

абсолютный сердечно-сосудистый риск (от 40 лет до 64 лет включительно) ___%

данет

 

12. Сведения о проведенных приемах (осмотрах, консультациях), исследованиях и иных медицинских вмешательствах при профилактическом медицинском осмотре (на первом этапе диспансеризации)

 

Прием (осмотр, консультация), исследование и иное медицинское вмешательство, входящее в объем профилактического медицинского осмотра/первого этапа диспансеризацииN строкиОтметка о проведении (дата/(-)ПримечаниеВыявлено патологическое состояние (+/-)
Отказ от проведения (+/-)Проведено ранее (дата)
123456
Опрос (анкетирование), 1 раз в год01x
Расчет на основании антропометрии (измерение роста, массы тела, окружности талии) индекса массы тела, 1 раз в год02
Измерение артериального давления на периферических артериях, 1 раз в год03
Определение уровня общего холестерина в крови, 1 раз в год04
Определение уровня глюкозы в крови натощак, 1 раз в год05
Определение относительного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 18 до 39 лет включительно, 1 раз год06
Определение абсолютного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 40 до 64 лет включительно, 1 раз в год07
Флюорография легких или рентгенография легких, 1 раз в 2 года08
Электрокардиография в покое (при первом прохождении профилактического медицинского осмотра, далее в возрасте 35 лет и старше), 1 раз в год09
Измерение внутриглазного давления (при первом прохождении профилактического медицинского осмотра, далее в возрасте 40 лет и старше), 1 раз в год10
Осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом женщин в возрасте от 18 лет и старше, 1 раз в год11
Взятие с использованием щетки цитологической цервикальной мазка (соскоба) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на цитологическое исследование, цитологическое исследование мазка с шейки матки в возрасте от 18 до 64 лет, 1 раз в 3 года12
Маммография обеих молочных желез в двух проекциях у женщин в возрасте от 40 до 75 лет включительно, 1 раз в 2 года13
Исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методома) в возрасте от 40 до 64 лет включительно, 1 раз в 2 года14.1
б) в возрасте от 65 до 75 лет включительно, 1 раз в год14.2
Определение простат-специфического антигена в крови у мужчин в возрасте 45, 50, 55, 60 и 64 лет15
Эзофагогастродуоденоскопия в возрасте 45 лет однократно16
Общий анализ крови в возрасте 40 лет и старше, 1 раз в год17
Краткое индивидуальное профилактическое консультирование в возрасте 18 лет и старше18
Прием (осмотр) по результатам профилактического медицинского осмотра фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта, врачом-терапевтом или врачом по медицинской профилактике отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья граждан в возрасте 18 лет и старше, 1 раз в год19x
Прием (осмотр) врачом-терапевтом по результатам первого этапа диспансеризацииа) граждан в возрасте от 18 лет до 39 лет 1 раз в 3 года20.1x
б) граждан в возрасте 40 лет и старше 1 раз в год20.2x
Осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов, граждан в возрасте 18 лет и старше, 1 раз в год21x

 

13. Направлен на второй этап диспансеризации: да — 1, нет — 2

14. Сведения о проведенных приемах (осмотрах, консультациях), исследованиях и иных медицинских вмешательствах на втором этапе диспансеризации

 

Прием (осмотр, консультация), исследование и иное медицинское вмешательство, входящее в объем второго этапа диспансеризацииN строкиВыявлено медицинское показание в рамках первого этапа диспансеризации (+/-)Дата проведенияОтказ (+/-)Проведено ранее (дата)Выявлено патологическое состояние (+/-)
1234567
Осмотр (консультация) врачом-неврологом01
Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий02
Осмотр (консультация) врачом-хирургом или врачом-урологом03
Осмотр (консультация) врачом-хирургом или врачом-колопроктологом, включая проведение ректороманоскопии04
Колоноскопия05
Эзофагогастродуоденоскопия06
Рентгенография легких07
Компьютерная томография легких08
Спирометрия09
Осмотр (консультация) врачом-акушером-гинекологом10
Осмотр (консультация) врачом-оториноларингологом11
Осмотр (консультация) врачом-офтальмологом12
Индивидуальное или групповое (школа для пациентов) углубленное профилактическое консультирование для граждан:13
с выявленной ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями, хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза или болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением13.1
с выявленным по результатам анкетирования риском пагубного потребления алкоголя и (или) потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача13.2
в возрасте 65 лет и старше в целях коррекции выявленных факторов риска и (или) профилактики старческой астении13.3
при выявлении высокого относительного, высокого и очень высокого абсолютного сердечно-сосудистого риска, и (или) ожирения, и (или) гиперхолестеринемии с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более, а также установленном по результатам анкетирования курении более 20 сигарет в день, риске пагубного потребления алкоголя и (или) риске немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ13.4
Прием (осмотр) врачом-терапевтом по результатам второго этапа диспансеризации14xx
Направление на осмотр (консультацию) врачом-онкологом при подозрении на онкологические заболевания.15xx

 

15. Дата окончания профилактического медицинского осмотра _______

Дата окончания первого этапа диспансеризации ________

Дата окончания второго этапа диспансеризации _______

16. Профилактический медицинский осмотр (диспансеризация) проведен(а): в полном объеме — 1, в неполном объеме — 2

17. Выявленные при проведении профилактического медицинского осмотра (диспансеризации) факторы риска и другие патологические состояния и заболевания, повышающие вероятность развития хронических неинфекционных заболеваний

 

Наименование фактора риска, другого патологического состояния и заболеванияN строкиКод МКБ-10 <1>Выявлен фактор риска, другое патологическое состояние и заболевание (+/-)
1234
Гиперхолестеринемия01E78
Гипергликемия02R73.9
Курение табака03Z72.0
Нерациональное питание04Z72.4
Избыточная масса тела05R63.5
Ожирение06Е66
Низкая физическая активность07Z72.3
Риск пагубного потребления алкоголя08Z72.1
Риск потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача09Z72.2
Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеванияминфаркт миокарда10Z82.4
мозговой инсульт11Z82.3
Отягощенная наследственность по злокачественным новообразованиямколоректальной области12Z80.0
других локализаций13Z80.9
Отягощенная наследственность по хроническим болезням нижних дыхательных путей14Z82.5
Отягощенная наследственность по сахарному диабету15Z83.3
Высокий (5% — 10%) или очень высокий (10% и более) абсолютный сердечно-сосудистый риск16
Высокий (более 1 ед.) относительный сердечно-сосудистый риск17
Старческая астения18R54

 

17.1. Все факторы риска, указанные в строках 03, 04, 07, 08, 09 настоящей таблицы: отсутствуют — 1, присутствуют — 2

18. Заболевания, выявленные при проведении профилактического медицинского осмотра (диспансеризации), установление диспансерного наблюдения

 

Наименование классов и отдельных заболеванийN строкиКод МКБ-10Отметка о наличии заболевания (+/-)Отметка об установлении диспансерного наблюдения (+/-)Отметка о впервые выявленном заболевании (+/-)Отметка о впервые установленном диспансерном наблюдении (+/-)
1234567
Туберкулез органов дыхания01A15 — A16
Злокачественные новообразования02C00 — C97
Из них губы, полости рта и глотки2.1C00 — C14
из них в 1 — 2 стадии2.2
пищевода2.3C15
из них в 1 — 2 стадии2.4
желудка2.5C16
из них в 1 — 2 стадии2.6
тонкого кишечника2.7C17
из них в 1 — 2 стадии2.8
ободочной кишки2.9C18
из них в 1 — 2 стадии2.10
ректосигмоидного соединения, прямой кишки, заднего прохода (ануса) и анального канала2.11C19 — C21
из них в 1 — 2 стадии2.12
трахеи, бронхов, легкого2.13C33, C34
из них в 1 — 2 стадии2.14
кожи2.15C43 — C44
из них в 1 — 2 стадии2.16
молочной железы2.17C50
из них в 0 — 1 стадии2.18
2 стадии2.19
шейки матки2.20C53
из них в 0 — 1 стадии2.21
2 стадии2.22
предстательной железы2.23C61
из них в 1 — 2 стадии2.24
Сахарный диабет03E10 — E14
из него: инсулиннезависимый сахарный диабет3.1E11
Преходящие церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы04G45
Старческая катаракта и другие катаракты05H25, H26
Глаукома06H40
Слепота и пониженное зрение07H54
Кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха08H90
Болезни системы кровообращения09I00 — I99
из них: болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением9.1I10 — I13
ишемические болезни сердца9.2I20 — I25
цереброваскулярные болезни9.3I60 — I69
из них: закупорка и стеноз прецеребральных и (или) церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга9.4I65, I66
Болезни органов дыхания10J00 — J99
Бронхит, не уточненный как острый и хронический, простой и слизисто-гнойный хронический бронхит, хронический бронхит неуточненный, эмфизема10.1J40 — J43
Другая хроническая обструктивная легочная болезнь, астма, астматический статус, бронхоэктатическая болезнь10.2J44 — J47
Болезни органов пищеварения11K00 — K93
язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки11.1K25, K26
гастрит и дуоденит12K29
Прочие13

 

19. Диспансерное наблюдение установлено:

19.1. врачом (фельдшером) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья: да — 1; нет — 2. Если «да», N строки таблицы пункта 18 _______

19.2. врачом-терапевтом: да — 1; нет — 2. Если «да», N строки таблицы пункта 18 ___________

19.3. врачом-специалистом: да — 1; нет — 2. Если «да», N строки таблицы пункта 18 ____________

19.4. фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта: да — 1; нет — 2. Если «да», N строки таблицы пункта 18 _________

20. Группа здоровья: I группа — 1, II группа — 2, IIIа группа — 3, IIIб группа — 4

21. Уровень артериального давления ниже 140/90 мм рт. ст. на фоне приема гипотензивных лекарственных препаратов при наличии болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением (коды I10 — I15 по МКБ-10): да — 1; нет — 2

22. Направлен при наличии медицинских показаний на дополнительное обследование, не входящее в объем диспансеризации, в том числе направлен на осмотр (консультацию) врачом-онкологом при подозрении на онкологическое заболевание: да — 1; нет — 2

Если «да», дата направления «__» ______ 20__ г.

23. Направлен для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи: да — 1; нет — 2

Если «да», дата направления «__» ______ 20__ г.

24. Направлен на санаторно-курортное лечение: да — 1; нет — 2

__________________________________________________________

Ф.И.О. и подпись врача (фельдшера) отделения (кабинета) медицинской профилактики (центра здоровья), а в случае отсутствия в медицинской организации отделения (кабинета) медицинской профилактики — фельдшера, врача-терапевта, являющегося ответственным за организацию и проведение профилактического медицинского осмотра (диспансеризации) на участке <2>

 

———————————

<1> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (далее — МКБ — 10).

<2> Абзацы третий и четвертый пункта 12 порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 марта 2019 г. N 124н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24 апреля 2019 г., регистрационный N 54495), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации 2 сентября 2019 г. N 716н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 16 октября 2019 г., регистрационный N 56254).

Скачать в формате docx учетную форму медицинской документации N 131/у «Карта учета профилактического медицинского осмотра (диспансеризации)»

Did you find apk for android? You can find new Free Android Games and apps.
Понравился материал? Будем благодарны за репосты

Ответить

19 − десять =