Приложение N 2
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 15 февраля 2021 г. N 19
Форма
ЗАКЛЮЧЕНИЕ N …
ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
УГОЛОВНО-ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
О НАЛИЧИИ ИЛИ ОТСУТСТВИИ У ОСУЖДЕННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ,
ПРЕПЯТСТВУЮЩЕГО ОТБЫВАНИЮ НАКАЗАНИЯ
Фамилия, имя, отчество (при наличии) осужденного(ой) ………………
Год и место рождения ………………
Каким судом и когда осужден(а) ………………
Номер статьи Уголовного кодекса Российской Федерации ………………
Срок наказания …… Начало срока …… Окончание срока ……
Личное дело N ……
Кем работал(а) до осуждения ……………… (если нет — указать причину)
Кем работал(а) до болезни при отбывании наказания ……………… (если нет — указать причину)
Основание для направления осужденного(ой) на освидетельствование: ………………
Жалобы ………………
Анамнез пациента (перенесенные заболевания, травмы и операции, начало и течение основных заболеваний, где и сколько времени находился на лечении по поводу основных заболеваний, проведенное лечение)
………………
………………
Дача информированного добровольного согласия осужденного(ой) или его (ее) законного представителя на проведение освидетельствования, отказ осужденного(ой) или его (ее) законного представителя от проведения освидетельствования, проведение медицинского освидетельствования без информированного добровольного согласия осужденного(ой) или его (ее) законного представителя <1>
………………
………………
Дача согласия осужденного(ой) или его (ее) законного представителя на проведение медицинского вмешательства либо отказ осужденного(ой) или его (ее) законного представителя от проведения медицинского вмешательства <2>
………………
………………
Дача согласия осужденного(ой) или его (ее) законного представителя на прохождение дополнительного обследования, рекомендованного врачебной комиссией, либо отказ осужденного(ой) или его (ее) законного представителя пройти дополнительное обследование, рекомендованное врачебной комиссией <3>, ………………
………………
Дача согласия осужденного(ой) или его (ее) законного представителя на получение дополнительных сведений о состоянии здоровья из других медицинских организаций либо отказ осужденного(ой) или его (ее) законного представителя от получения дополнительных сведений о состоянии здоровья из других медицинских организаций <4>
………………
………………
Данные объективных исследований (рост, вес, состояние органов и систем, данные рентгенологических, инструментальных и лабораторных исследований)
………………
………………
Приверженность пациента к лечению (да/нет) ………………
Информация об имевших место случаях несоблюдения осужденным(ой) режима лечения <5>
………………
………………
Заключительный диагноз в соответствии с Перечнем заболеваний, препятствующих отбыванию наказания, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 06.02.2004 N 54 «О медицинском
освидетельствовании осужденных, представляемых к освобождению от отбывания наказания в связи с болезнью» (далее — Перечень заболеваний):
……………… (указывается заболевание, наличие которого может являться основанием для освобождения от отбывания наказания)
………………
………………
Нуждается/не нуждается (нужное подчеркнуть) в постоянном уходе;
Нуждается/не нуждается (нужное подчеркнуть) в лечении в специализированном
учреждении здравоохранения:
………………
………………
(указываются вид и профиль медицинской организации)
По состоянию здоровья не может/может (нужное подчеркнуть) содержаться в исправительном учреждении на общих основаниях.
Заключение: у осужденного(ой) ……………… (фамилия, имя, отчество (при наличии)
имеется/не имеется (нужное подчеркнуть) заболевание, указанное в подпункте …… Перечня заболеваний.
Дата и номер протокола решения врачебной комиссии: ………………
Особое мнение ………………
Председатель комиссии: ……………… (фамилия, имя, отчество (при наличии)
Члены комиссии:
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
«…» ……………… 20… г.
МП
<1> Пункты 5 — 7, 11 Правил медицинского освидетельствования осужденных, ходатайствующих об освобождении (представляемых к освобождению) от отбывания наказания в связи с болезнью, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 06.02.2004 N 54 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 7, ст. 524; 2020, N 6, ст. 683) (далее — Правила).
<2> Пункт 11 Правил.
<3> Пункты 8, 11 Правил.
<4> Пункты 8, 11 Правил.
<5> Пункт 11 Правил.