Want create site? Find Free WordPress Themes and plugins.

Приложение N 8
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю «акушерство и гинекология»,
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н

Форма талона-направления на исследование сывороточных маркеров РАРР-А и св. β -ХГЧ у женщины в 11-14 недель беременности с данными УЗИ для расчета рисков хромосомных аномалий, задержки роста плода, преждевременных родов, преэклампсии

Данные о пациентке

(заполняются по месту наблюдения беременной) | штрих-код |

ФИО беременной:  …………….

Дата рождения: …………….  Номер карты беременной: …………….

Адрес проживания: Улица: …………….  Дом: ……………. Квартира: …………….

Район: ……………. Нас. пункт: …………….

Телефон:  ……………. Профессия: …………….

Город: …………….  Номер Ж/К: …………….

ФИО врача …………….  Конт. тел.: …………….

АНАМНЕЗ: Первый день последней менструации …………….

Количество беременностей всего) ……………. Количество родов (всего) …………….

Количество беременностей (прогрессировавших более 24 нед.) …………….             

Количество родов в сроки 22-30  недель …………….

Количество беременностей завершившихся в 16-30 недель …………….

Количество родов в сроки 31-36   недель …………….

Количество родов после 37 недель …………….

Этническая группа: …………….

Курение: да; нет (подчеркнуть) Индукция овуляции: да; нет (подчеркнуть)

Сахарный диабет: нет, 1 тип, 2 тип, гестационный (подчеркнуть)

Хроническая гипертензия: да; нет (подчеркнуть)

Системная красная волчанка: да; нет (подчеркнуть)

Антифосфолипидный синдром: да; нет (подчеркнуть)

Преэклампсия при предыдущей беременности (для повторнородящих): да; нет (подчеркнуть)

Дефицит массы тела новорожденного   при   предыдущей  беременности   (для повторнородящих)да, нет (подчеркнуть)

Преэклампсия у матери пациентки в анамнезе: да; нет (подчеркнуть)

Зачатие: естественное; экстракорпоральное оплодотворение (далее — ЭКО);.

инсеминация спермой мужа; инсеминация донорская; (подчеркнуть)    

Если ЭКО, указать: обычное; замороженная яйцеклетка: возраст матери на период консервации …. лет;                                

донорская яйцеклетка: возраст донора … лет;                          .

донорский эмбрион: возраст донора … лет;                            .

Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка: трисомия 21; трисомия 18; трисомия 13 (подчеркнуть)                   

Данные об обследовании

(заполняются в КАОП 2-го уровня)

Адрес КАОП ………………

Ультразвуковая диагностика: дата ………………

Врач ультразвуковой диагностики (ФИО) ………………  ID ………………

Вес (кг) ………………  Рост (см) ………………

Артериальное давление: правая рука (2 измерения) …/ …; …/…мм рт ст

левая рука (2 измерения) … / … ; … /… мм рт ст

Количество плодов: ………………                                .

Для многоплодной беременности указать: монохориальная; дихориальная  (подчеркнуть)                                                          .

КТР (мм) плод 1 ТВП (мм) … Комментарии (др.эхо-маркеры ХА, ВПР):   

КТР (мм) плод 2 ТВП (мм) … Комментарии (др.эхо-маркеры ХА, ВПР):   

КТР (мм) плод 3 ТВП (мм) … Комментарии (др.эхо-маркеры ХА, ВПР):   

Биохимический скрининг: Дата взятия крови: …………….                

Место для наклейки штрих-кода                                                                       

ФИО и подпись медсестры ОК ПД: …………….                             .

Штамп КАОП                                                             .

М.П. врача КОАП                                                        .

.

Примечание:                                                            .

Талон из КАОП передается в лабораторию для биохимического исследования материнских сывороточных маркеров РАРР-А и св.β -ХГЧ вместе с образцом крови беременной для расчета индивидуального риска хромосомных аномалий, задержки роста плода, преждевременных родов, преэклампсии и  статистического учета случаев                                        .

Скачать форму в формате word

 

Did you find apk for android? You can find new Free Android Games and apps.
Понравился материал? Будем благодарны за репосты

Ответить

15 + 6 =