Приложение N 8
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю «акушерство и гинекология»,
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н
Форма талона-направления на исследование сывороточных маркеров РАРР-А и св. β -ХГЧ у женщины в 11-14 недель беременности с данными УЗИ для расчета рисков хромосомных аномалий, задержки роста плода, преждевременных родов, преэклампсии
Данные о пациентке
(заполняются по месту наблюдения беременной) | штрих-код |
ФИО беременной: …………….
Дата рождения: ……………. Номер карты беременной: …………….
Адрес проживания: Улица: ……………. Дом: ……………. Квартира: …………….
Район: ……………. Нас. пункт: …………….
Телефон: ……………. Профессия: …………….
Город: ……………. Номер Ж/К: …………….
ФИО врача ……………. Конт. тел.: …………….
АНАМНЕЗ: Первый день последней менструации …………….
Количество беременностей всего) ……………. Количество родов (всего) …………….
Количество беременностей (прогрессировавших более 24 нед.) …………….
Количество родов в сроки 22-30 недель …………….
Количество беременностей завершившихся в 16-30 недель …………….
Количество родов в сроки 31-36 недель …………….
Количество родов после 37 недель …………….
Этническая группа: …………….
Курение: да; нет (подчеркнуть) Индукция овуляции: да; нет (подчеркнуть)
Сахарный диабет: нет, 1 тип, 2 тип, гестационный (подчеркнуть)
Хроническая гипертензия: да; нет (подчеркнуть)
Системная красная волчанка: да; нет (подчеркнуть)
Антифосфолипидный синдром: да; нет (подчеркнуть)
Преэклампсия при предыдущей беременности (для повторнородящих): да; нет (подчеркнуть)
Дефицит массы тела новорожденного при предыдущей беременности (для повторнородящих): да, нет (подчеркнуть)
Преэклампсия у матери пациентки в анамнезе: да; нет (подчеркнуть)
Зачатие: естественное; экстракорпоральное оплодотворение (далее — ЭКО);.
инсеминация спермой мужа; инсеминация донорская; (подчеркнуть)
Если ЭКО, указать: обычное; замороженная яйцеклетка: возраст матери на период консервации …. лет;
донорская яйцеклетка: возраст донора … лет; .
донорский эмбрион: возраст донора … лет; .
Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка: трисомия 21; трисомия 18; трисомия 13 (подчеркнуть)
Данные об обследовании
(заполняются в КАОП 2-го уровня)
Адрес КАОП ………………
Ультразвуковая диагностика: дата ………………
Врач ультразвуковой диагностики (ФИО) ……………… ID ………………
Вес (кг) ……………… Рост (см) ………………
Артериальное давление: правая рука (2 измерения) …/ …; …/…мм рт ст
левая рука (2 измерения) … / … ; … /… мм рт ст
Количество плодов: ……………… .
Для многоплодной беременности указать: монохориальная; дихориальная (подчеркнуть) .
КТР (мм) плод 1 ТВП (мм) … Комментарии (др.эхо-маркеры ХА, ВПР):
КТР (мм) плод 2 ТВП (мм) … Комментарии (др.эхо-маркеры ХА, ВПР):
КТР (мм) плод 3 ТВП (мм) … Комментарии (др.эхо-маркеры ХА, ВПР):
Биохимический скрининг: Дата взятия крови: …………….
Место для наклейки штрих-кода
ФИО и подпись медсестры ОК ПД: ……………. .
Штамп КАОП .
М.П. врача КОАП .
.
Примечание: .
Талон из КАОП передается в лабораторию для биохимического исследования материнских сывороточных маркеров РАРР-А и св.β -ХГЧ вместе с образцом крови беременной для расчета индивидуального риска хромосомных аномалий, задержки роста плода, преждевременных родов, преэклампсии и статистического учета случаев .