Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 24 ноября 2021 г. N 1094н
ФОРМА СПЕЦИАЛЬНОГО РЕЦЕПТУРНОГО БЛАНКА N 107/У-НП
Министерство здравоохранения Российской Федерации | Код формы по ОКУД
Медицинская документация Форма N 107/у-НП, утвержденная приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.11.2021 N 1094н |
|
штамп медицинской организации |
РЕЦЕПТ
Серия | N | ||||||||||||
«…» …………………….. 20… г.
(дата выписки рецепта) |
|||||||||||||
(взрослый, детский — нужное подчеркнуть) |
Фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии)
пациента ……………………..
Возраст ……………………..
Серия и номер полиса обязательного медицинского страхования ……………………..
Номер медицинской карты ……………………..
Фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии)
лечащего врача (фельдшера, акушерки) ……………………..
Rp: ……………………………………………………………………………………………………………………….
Подпись и личная печать врача
(подпись фельдшера, акушерки)
М.П.
Фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) и подпись уполномоченного лица медицинской организации
……………………..
М.П.
Отметка аптечной организации об отпуске
……………………..
Фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) и подпись работника аптечной организации
……………………..
М.П.
Срок действия рецепта 15 дней
Скачать форму специального рецептурного бланка N 107/у-НП в формате docx