Приложение N 4

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 24 ноября 2021 г. N 1094н

ФОРМА СПЕЦИАЛЬНОГО РЕЦЕПТУРНОГО БЛАНКА N 107/У-НП

Министерство здравоохранения Российской Федерации Код формы по ОКУД

Медицинская документация

Форма N 107/у-НП,

утвержденная приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 24.11.2021 N 1094н

штамп медицинской организации

РЕЦЕПТ

СерияN
«…» …………………….. 20… г.

(дата выписки рецепта)

(взрослый, детский — нужное подчеркнуть)

Фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии)

пациента ……………………..

Возраст ……………………..

Серия и номер полиса обязательного медицинского страхования ……………………..

Номер медицинской карты ……………………..

Фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии)

лечащего врача (фельдшера, акушерки) ……………………..

Rp: ……………………………………………………………………………………………………………………….

Подпись и личная печать врача

(подпись фельдшера, акушерки)

М.П.

Фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) и подпись уполномоченного лица медицинской организации

……………………..

М.П.

Отметка аптечной организации об отпуске

……………………..

Фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) и подпись работника аптечной организации

……………………..

М.П.

Срок действия рецепта 15 дней

Скачать форму специального рецептурного бланка N 107/у-НП в формате docx

Ответить

четыре × 1 =