ФОРМА РЕЦЕПТУРНОГО БЛАНКА N 148-1/У-88

 

Министерство здравоохранения Российской Федерации Код формы по ОКУД 3108805

Медицинская документация

Форма N 148-1/у-88

Утверждена приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 24 ноября 2021 г. N 1094н

Наименование (штамп)

медицинской организации

Наименование (штамп) индивидуального предпринимателя

(указать адрес, номер и дату лицензии, наименование органа государственной власти, выдавшего лицензию)

————————————————————

 

СерияN
РЕЦЕПТ «…» …………………. 20… г.

(дата оформления-рецепта)

(взрослый, детский — нужное подчеркнуть)

 

Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее — при наличии)

пациента ………………….

Дата рождения ………………….
Адрес места жительства или N медицинской карты амбулаторного пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях ………………….
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее — при наличии)

лечащего врача (фельдшера, акушерки) ………………….

Руб.Коп.Rp:
……………………………………………………………..

……………………………………………………………..

……………………………………………………………..

……………………………………………………………..

……………………………………………………………..

————————————————————

 

Подпись и печать лечащего врача

(подпись фельдшера, акушерки)

М.П.
Рецепт действителен в течение 15 дней

 

Оборотная сторона

 

 

Отметка о назначении лекарственного препарата по решению врачебной комиссии
ПриготовилПроверилОтпустил

 Скачать форму рецептурного бланка N 148-1/у-88в формате docx

Ответить

19 − девятнадцать =