ФОРМА РЕЦЕПТУРНОГО БЛАНКА N 148-1/У-04(Л)
| Министерство здравоохранения
Российской Федерации |
МЕСТО ДЛЯ ШТРИХКОДА <*> | УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 ноября 2021 г. N 1094н |
||||||||||||||
| Штамп
Код |
||||||||||||||||
| медицинской организации | ||||||||||||||||
| Штамп
Код |
||||||||||||||||
| индивидуального предпринимателя | ||||||||||||||||
| Код формы по ОКУД 3108805 |
| Форма N 148-1/у-04(л) | ||||||||||
| Код категории граждан | Код нозологической формы (по МКБ) | Источник финансирования: (подчеркнуть) | % оплаты: (подчеркнуть) | |||||||
| 1. Федеральный бюджет
2. Бюджет субъекта Российской Федерации 3. Муниципальный бюджет |
||||||||||
| 1. Бесплатно
2. 50% 3. иной % |
||||||||||
| РЕЦЕПТ | Серия | N | Дата оформления: | 20__ г. | |||||||||||
| Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее — при наличии) пациента …………. Дата рождения | |||||||||||||||
| СНИЛС | |||||||||||||||||||||||||
| N полиса обязательного медицинского страхования: | |||||||||||||||||||||||||
| Номер медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных
условиях …………. |
|||||||||||||||||||||||||
| Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее — при наличии)
лечащего врача (фельдшера, акушерки) …………. |
|||||||||||||||||||||||||
| Руб. | Коп. | Rp: ………….. | |||||||||||||||||||||||
| …………… | |||||||||||||||||||||||||
| D.t.d. …………… | |||||||||||||||||||||||||
| Signa:
…………… |
|||||||||||||||||||||||||
| Подпись и печать лечащего врача
(подпись фельдшера, акушерки) |
М.П. |
Рецепт действителен в течение 15 дней, 30 дней, 90 дней (нужное подчеркнуть)
| …………. (Заполняется специалистом аптечной организации) …………. | |||
| Отпущено по рецепту: | Торговое наименование и дозировка: | ||
| Дата отпуска: «…» …………. 20… г. | Количество: | ||
| Приготовил: | Проверил: | Отпустил: | |
| ————————————— (линия отрыва) ————————————— | |||
| Корешок рецептурного бланка | Способ применения: | |||||
| Наименование
лекарственного препарата: |
Продолжительность | дней | ||||
| Дозировка: | Количество приемов в день: | раз | ||||
| На 1 прием: | ед. | |||||
———————————
<*> В случае изготовления рецептурного бланка с использованием компьютерных технологий.
Оборотная сторона
| Отметка о назначении лекарственного препарата по решению врачебной комиссии | ||
| Приготовил | Проверил | Отпустил |
Скачать форму рецептурного бланка N 148-1/у-04(л) в формате docx