ФОРМА РЕЦЕПТУРНОГО БЛАНКА N 148-1/У-04(Л)

 

Министерство здравоохранения

Российской Федерации

МЕСТО ДЛЯ ШТРИХКОДА <*> УТВЕРЖДЕНА

приказом Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 24 ноября 2021 г. N 1094н

Штамп

Код

медицинской организации
Штамп

Код

индивидуального предпринимателя

 

Код формы по ОКУД 3108805

 

Форма N 148-1/у-04(л)
Код категории гражданКод нозологической формы (по МКБ)Источник финансирования: (подчеркнуть)% оплаты: (подчеркнуть)
1. Федеральный бюджет

2. Бюджет субъекта Российской Федерации

3. Муниципальный бюджет

1. Бесплатно

2. 50%

3. иной %

 

 

РЕЦЕПТСерияNДата оформления:20__ г.
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее — при наличии) пациента …………. Дата рождения

 

 

СНИЛС
N полиса обязательного медицинского страхования:
Номер медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных

условиях ………….

Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее — при наличии)

лечащего врача (фельдшера, акушерки) ………….

Руб.Коп.Rp: …………..
……………
D.t.d. ……………
Signa:

……………

 

Подпись и печать лечащего врача

(подпись фельдшера, акушерки)

М.П.

 

Рецепт действителен в течение 15 дней, 30 дней, 90 дней (нужное подчеркнуть)

 

…………. (Заполняется специалистом аптечной организации) ………….
Отпущено по рецепту:Торговое наименование и дозировка:
Дата отпуска: «…» …………. 20… г.Количество:
Приготовил:Проверил:Отпустил:
————————————— (линия отрыва) —————————————

 

 

Корешок рецептурного бланкаСпособ применения:
Наименование

лекарственного препарата:

Продолжительностьдней
Дозировка:Количество приемов в день:раз
На 1 прием:ед.

———————————

<*> В случае изготовления рецептурного бланка с использованием компьютерных технологий.

Оборотная сторона

 

Отметка о назначении лекарственного препарата по решению врачебной комиссии
ПриготовилПроверилОтпустил

Скачать форму рецептурного бланка N 148-1/у-04(л) в формате docx

Ответить

11 + двенадцать =