Приложение N 7
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю «акушерство и гинекология»,
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н
Форма протокола скринингового ультразвукового исследования женщин в 11-14 недель беременности
| Название медицинской организации, адрес ее местонахождения | |||
| Номер исследования | Дата исследования | ||
| Ф.И.О. беременной | Возраст беременной | ||
| Первый день последней менструации | Срок беременности … нед … дней | ||
| Вид исследования — трансабдоминальный/трансвагинальный (подчеркнуть) | |||
| Количество плодов (указать) … | |||
| Хориальность/амниальность при многоплодии (указать) … |
|||
| Сердцебиение плода: ЧСС плода (уд./мин.) (указать); отсутствует (подчеркнуть) | |||
| Фетометрия (мм), соответствует сроку беременности: | |||
| Копчико-теменной размер … мм, соответствует … нед … дней
Бипариетальный диаметр … мм, соответствует … нед … дней Окружность головы … мм, соответствует … нед … дней Другие фетометрические показатели (по показаниям) …
|
|||
| Толщина воротникового пространства … мм | |||
| Оценка дополнительных УЗ-маркеров хромосомных аномалий 1 | |||
| Носовая кость : визуализируется; не визуализируется; не удалось оценить (подчеркнуть) | |||
| Трикуспидальная регургитация: да; нет (подчеркнуть) | |||
| Пульсационный индекс (далее — ПИ) в венозном протоке (указать) | |||
| Анатомия (указать: норма, выявлены изменения 2, не удалось оценить) | |||
| Голова: | — череп
— срединные структуры — сосудистые сплетения |
Живот: — желудок | |
| — кишечник
— передняя |
|||
| брюшная стенка | |||
| — мочевой пузырь | |||
| Лицо: | — глазницы 1 | Позвоночник: | |
| — профиль | |||
| Сердце: | — ось
— позиция — размеры — 4-х камерный срез |
Конечности:
— правая и левая рука (включая кисти) — правая и левая нога (включая стопы) |
|
| Врожденные пороки развития плода: не обнаружено (подчеркнуть);
обнаружено (описать): |
|||
| Особенности строения плода: (указать) | |||
| Хорион (плацента) преимущественная локализация: передняя; задняя; дно матки (подчеркнуть), другое (указать) … | |||
| Пуповина: количество сосудов (указать 1) … | |||
| Место прикрепления к плаценте: центральное; краевое; оболочечное; не удалось осмотреть (подчеркнуть) | |||
| Область придатков, стенки матки (подчеркнуть: норма; выявлены изменения 2)
…
|
|||
| Шейка матки (цервикометрия) … (мм)
ПИ в маточных артериях … слева … справа |
|||
| Визуализация:
— удовлетворительная (подчеркнуть) / затруднена в связи с (указать причину): |
|||
| Заключение: | |||
| Беременность … нед … дней | |||
| Рекомендации: | |||
| Ф.И.О. врача ультразвуковой диагностики: | |||
1 Оценка не является обязательной.
2 При выявлении изменений требуется подробное описание.