Want create site? Find Free WordPress Themes and plugins.

Приложение N 7
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю «акушерство и гинекология»,
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н

Форма протокола скринингового ультразвукового исследования женщин в 11-14 недель беременности

Название медицинской организации, адрес ее местонахождения
Номер исследованияДата исследования
Ф.И.О. беременнойВозраст беременной
Первый день последней менструацииСрок беременности … нед … дней
Вид исследования — трансабдоминальный/трансвагинальный (подчеркнуть)
Количество плодов (указать) …
Хориальность/амниальность при многоплодии
(указать) …
Сердцебиение плода: ЧСС плода (уд./мин.) (указать); отсутствует (подчеркнуть)
Фетометрия (мм), соответствует сроку беременности:
Копчико-теменной размер … мм, соответствует … нед … дней

Бипариетальный диаметр … мм, соответствует … нед … дней

Окружность головы … мм, соответствует … нед … дней

Другие фетометрические показатели (по показаниям) …

 

Толщина воротникового пространства … мм
Оценка дополнительных УЗ-маркеров хромосомных аномалий 1
Носовая кость : визуализируется; не визуализируется; не удалось оценить (подчеркнуть)
Трикуспидальная регургитация: да; нет (подчеркнуть)
Пульсационный индекс (далее — ПИ) в венозном протоке (указать)
Анатомия (указать: норма, выявлены изменения 2, не удалось оценить)
Голова: — череп

— срединные структуры

— сосудистые сплетения

Живот: — желудок
— кишечник

— передняя

брюшная стенка
— мочевой пузырь
Лицо:— глазницы 1Позвоночник:
— профиль
Сердце: — ось

— позиция

— размеры

— 4-х камерный срез

Конечности:

— правая и левая рука (включая кисти)

— правая и левая нога (включая стопы)

Врожденные пороки развития плода: не обнаружено (подчеркнуть);

обнаружено (описать):

Особенности строения плода: (указать)
Хорион (плацента) преимущественная локализация: передняя; задняя; дно матки (подчеркнуть), другое (указать) …
Пуповина: количество сосудов (указать 1) …
Место прикрепления к плаценте: центральное; краевое; оболочечное; не удалось осмотреть (подчеркнуть)
Область придатков, стенки матки (подчеркнуть: норма; выявлены изменения 2)

 

Шейка матки (цервикометрия) … (мм)

ПИ в маточных артериях …  слева … справа

Визуализация:

— удовлетворительная (подчеркнуть) / затруднена в связи с (указать причину):

Заключение:
Беременность …  нед … дней
Рекомендации:
Ф.И.О. врача ультразвуковой диагностики:

1 Оценка не является обязательной.

2 При выявлении изменений требуется подробное описание.

Скачать форму в формате word

Did you find apk for android? You can find new Free Android Games and apps.
Понравился материал? Будем благодарны за репосты

Ответить

двадцать − 13 =