Want create site? Find Free WordPress Themes and plugins.

Приложение N 9
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю «акушерство и гинекология»,
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н

Форма протокола скринингового ультразвукового исследования женщин в 19-21 неделю беременности

Номер исследования ……..        Дата исследования  ……..

Ф.И.О. беременной  ……..          Возраст беременной ……..                  .

Первый день последней менструации Срок беременности … нед … дней.

Срок беременности по скрининговому УЗИ в 1 триместре … нед … дней (при несоответствии гестационному сроку)                               .

Вид исследования (трансабдоминальный/трансвагинальный) (подчеркнуть)

Количество плодов (указать) …………..                          .

Сердцебиение плода: ЧСС плода (уд./мин.) … ритмичное, отсутствует  (подчеркнуть), другое (указать) …………….

Фетометрия (оценить в мм с указанием соответствия процентильным  значениям при отклонении)

Бипариетальный размер (БПР) … мм (  )  .Окружность живота (ОЖ) … мм (  ).

Окружность головы (ОГ) ___ мм (  ).Длина бедра (ДБ) _____ мм (   )

Длина других костей 1

Размеры плода соответствуют сроку беременности:                        .

да, нет, размеры несимметричны и не позволяют судить о сроке беременности (подчеркнуть)

Предполагаемая масса плода … грамм (указать процентиль для данного срока ……….. )

Анатомия (указать: норма, выявлены изменения 2, не удалось оценить)

Голова:

— кости свода черепа

— полость прозрачной перегородки

— срединные структуры

— задние рога боковых желудочков:

справа … мм; слева … мм .

.- мозжечок … мм,

(указать процентиль для данного срока ….)

— большая цистерна … мм

Расположение внутренних органов  (подчеркнуть)

Нормальное (situs solitus),

Зеркальное (situs inversus),

Неопределенное (situs ambiguous)

Сердце: — ось                       .

— позиция                   .

— размеры                   .

— 4-х камерный срез

срез через 3 сосуда и трахею   

  — левый выносящий тракт 3  

— правый выносящий тракт 3   .

Лицо:

— губы                      .                        .

— профиль                   .           .

— глазницы                  .

— нос, ноздри

Шея:     

Позвоночник: 

Грудная клетка:

Брюшная полость — желудок

— кишечник

— почки     

— мочевой пузырь 

— область пупочного кольца

Конечности:    

— правая и левая рука (включая кисти)    

— правая и левая нога (включая стопы)      

Врожденные пороки развития плода: Не обнаружено (подчеркнуть)  Обнаружено (описать):

………………

Особенности строения плода: наличие эхо-маркеров ХА (подчеркнуть)

укорочение длины бедренной и плечевой кости, гиперэхогенный кишечник,  гиперэхогенный фокус в сердце, увеличение шейной складки, отсутствие визуализации костей носа, умеренный гидронефроз, вентрикуломегалия, другое (указать)                                                       .

Плацента:                                                              .

— расположение: передняя, задняя, дно матки (подчеркнуть)

— структура: норма, выявлены изменения (указать) …………..)

— положение по отношению к внутреннему зеву (высоко, низко: край на  … мм, доходит, перекрывает область внутреннего зева)                .

Кесарево сечение в анамнезе: да, нет (подчеркнуть)                     .

Если да, перекрывает ли плацента область послеоперационного рубца: да, нет (подчеркнуть)

Количество вод (подчеркнуть: норма, маловодие, многоводие), при

изменении количества вод: ИАЖ … мм, либо МВК … мм

Область  придатков,   стенки  матки  (подчеркнуть:  норма, выявлены  изменения 3)

.Шейка матки (цервикометрия)  (мм) …..

Количество сосудов пуповины (указать): ……………                 .

Место прикрепления к плаценте: (подчеркнуть) центральное, краевое, оболочечное, не удалось осмотреть

Визуализация: — удовлетворительная (подчеркнуть), — затруднена в связи с ……….. (указать)

Заключение: Беременность … нед…. дней

Рекомендации:    …………….

Ф.И.О. врача ультразвуковой диагностики

Настоящая форма протокола УЗИ может быть использована для внескрининговых сроков 2 триместра и 3 триместра.

При многоплодной беременности значения показателей оформляются дробью:

значение показателей верхнего плода/ значение показателей нижнего плода

________________

1 Оценка проводится по показаниям.

2 При выявлении изменений требуется подробное описание.

3 Оценка проводится по показаниям.

Скачать форму в формате word

Did you find apk for android? You can find new Free Android Games and apps.
Понравился материал? Будем благодарны за репосты

Ответить

20 + 7 =