Приложение N 9
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю «акушерство и гинекология»,
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н
Форма протокола скринингового ультразвукового исследования женщин в 19-21 неделю беременности
Номер исследования …….. Дата исследования ……..
Ф.И.О. беременной …….. Возраст беременной …….. .
Первый день последней менструации Срок беременности … нед … дней.
Срок беременности по скрининговому УЗИ в 1 триместре … нед … дней (при несоответствии гестационному сроку) .
Вид исследования (трансабдоминальный/трансвагинальный) (подчеркнуть)
Количество плодов (указать) ………….. .
Сердцебиение плода: ЧСС плода (уд./мин.) … ритмичное, отсутствует (подчеркнуть), другое (указать) …………….
Фетометрия (оценить в мм с указанием соответствия процентильным значениям при отклонении)
Бипариетальный размер (БПР) … мм ( ) .Окружность живота (ОЖ) … мм ( ).
Окружность головы (ОГ) ___ мм ( ).Длина бедра (ДБ) _____ мм ( )
Длина других костей 1
Размеры плода соответствуют сроку беременности: .
да, нет, размеры несимметричны и не позволяют судить о сроке беременности (подчеркнуть)
Предполагаемая масса плода … грамм (указать процентиль для данного срока ……….. )
Анатомия (указать: норма, выявлены изменения 2, не удалось оценить)
| Голова:
— кости свода черепа — полость прозрачной перегородки — срединные структуры — задние рога боковых желудочков: справа … мм; слева … мм . .- мозжечок … мм, (указать процентиль для данного срока ….) — большая цистерна … мм |
Расположение внутренних органов (подчеркнуть)
Нормальное (situs solitus), Зеркальное (situs inversus), Неопределенное (situs ambiguous) Сердце: — ось . — позиция . — размеры . — 4-х камерный срез срез через 3 сосуда и трахею — левый выносящий тракт 3 — правый выносящий тракт 3 . |
| Лицо:
— губы . . — профиль . . — глазницы . — нос, ноздри Шея: Позвоночник: Грудная клетка: |
Брюшная полость — желудок
— кишечник — почки — мочевой пузырь — область пупочного кольца Конечности: — правая и левая рука (включая кисти) — правая и левая нога (включая стопы) |
Врожденные пороки развития плода: Не обнаружено (подчеркнуть) Обнаружено (описать):
………………
Особенности строения плода: наличие эхо-маркеров ХА (подчеркнуть)
укорочение длины бедренной и плечевой кости, гиперэхогенный кишечник, гиперэхогенный фокус в сердце, увеличение шейной складки, отсутствие визуализации костей носа, умеренный гидронефроз, вентрикуломегалия, другое (указать) .
Плацента: .
— расположение: передняя, задняя, дно матки (подчеркнуть)
— структура: норма, выявлены изменения (указать) …………..)
— положение по отношению к внутреннему зеву (высоко, низко: край на … мм, доходит, перекрывает область внутреннего зева) .
Кесарево сечение в анамнезе: да, нет (подчеркнуть) .
Если да, перекрывает ли плацента область послеоперационного рубца: да, нет (подчеркнуть)
Количество вод (подчеркнуть: норма, маловодие, многоводие), при
изменении количества вод: ИАЖ … мм, либо МВК … мм
Область придатков, стенки матки (подчеркнуть: норма, выявлены изменения 3)
.Шейка матки (цервикометрия) (мм) …..
Количество сосудов пуповины (указать): …………… .
Место прикрепления к плаценте: (подчеркнуть) центральное, краевое, оболочечное, не удалось осмотреть
Визуализация: — удовлетворительная (подчеркнуть), — затруднена в связи с ……….. (указать)
Заключение: Беременность … нед…. дней
Рекомендации: …………….
Ф.И.О. врача ультразвуковой диагностики
Настоящая форма протокола УЗИ может быть использована для внескрининговых сроков 2 триместра и 3 триместра.
При многоплодной беременности значения показателей оформляются дробью:
значение показателей верхнего плода/ значение показателей нижнего плода
________________
1 Оценка проводится по показаниям.
2 При выявлении изменений требуется подробное описание.
3 Оценка проводится по показаниям.