Согласовано:
Руководитель
…………………..
………………….. Ф.И.О.
МП
«…» ………………….. 20… г.
ОТЧЕТ
о работе за 20… — 20… годы
…………………. (Ф.И.О., указывается должность в соответствии с записью в трудовой книжке)
………………….. (полное название учреждения в соответствии с зарегистрированным Уставом)
для присвоения (подтверждения) квалификационной категории по специальности ………………….. (указывается специальность в соответствии с действующей номенклатурой специальностей)
<*> Для средних медицинских работников лист оформляется по аналогии, но отчет при этом составляется за один год.
Для врачей лист оформляется по аналогии, но отчет при этом составляется за 3 года.