Приложение N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 15 февраля 2021 г. N 19
Форма
НАПРАВЛЕНИЕ
НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ ОСУЖДЕННОГО,
ХОДАТАЙСТВУЮЩЕГО ОБ ОСВОБОЖДЕНИИ (ПРЕДСТАВЛЯЕМОГО К ОСВОБОЖДЕНИЮ) ОТ ОТБЫВАНИЯ НАКАЗАНИЯ В СВЯЗИ С БОЛЕЗНЬЮ
Фамилия, имя, отчество (при наличии) осужденного(ой) ……………
Год и место рождения ……………
Каким судом и когда осужден(а) ……………
Номер статьи Уголовного кодекса Российской Федерации ……………
Срок наказания … Начало срока … Окончание срока …
Личное дело N …
Учреждение, в котором содержится осужденный(ая) ……………
Основание для направления осужденного(ой) на освидетельствование: ……………
Дата, основание и результат предыдущего освидетельствования (при наличии): ……………
Диагноз при направлении (в соответствии с МКБ-10 <1>): …………… (указывается заболевание, наличие которого может являться основанием для освобождения от отбывания наказания)
……………
……………
Прилагаемые документы, их копии, отражающие состояние здоровья
осужденного(ой), наличие заболевания, включенного в перечень заболеваний,
препятствующих отбыванию наказания:
……………
……………
Приложение: на … л.
Начальник учреждения или органа уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, исполняющего уголовные наказания
(наименование)
(звание) (подпись) (инициалы, фамилия)
«…» …………. 20… г.
——-
<1> Перечень заболеваний, препятствующих отбыванию наказания, утвержденный постановлением Правительства Российской Федерации от 06.02.2004 N 54 «О медицинском освидетельствовании осужденных, представляемых к освобождению от отбывания наказания в связи с болезнью» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 7, ст. 524; 2017, N 22, ст. 3155).