ФОРМА РЕЦЕПТУРНОГО БЛАНКА N 107-1/У
| Министерство здравоохранения Российской Федерации | Код формы по ОКУД
Код учреждения по ОКПО |
|
| Медицинская документация | ||
| Наименование (штамп)
медицинской организации |
Форма N 107-1/у
Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 ноября 2021 г. N 1094н |
|
| Наименование (штамп) индивидуального предпринимателя (указать адрес, номер и дату лицензии, наименование органа государственной власти, выдавшего лицензию) | ||
—————————————————————————
| РЕЦЕПТ
(взрослый, детский — нужное подчеркнуть) «…» …………………….. 20… г. |
| Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее — при наличии)
пациента …………………….. |
| Дата рождения …………………….. |
| Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее — при наличии)
лечащего врача (фельдшера, акушерки) …………………….. |
| руб.|коп.| Rp.
………………………………………………. ………………………………………………. ———————————————————————— руб.|коп.| Rp. ………………………………………………. ………………………………………………. ———————————————————————— руб.|коп.| Rp. ………………………………………………. ………………………………………………. ———————————————————————— |
|
| Подпись
и печать лечащего врача (подпись фельдшера, акушерки) |
М.П. |
Рецепт действителен в течение 60 дней, до 1 года (……………………..)
(нужное подчеркнуть) (указать количество дней)
Оборотная сторона
| Отметка о назначении лекарственного препарата по решению врачебной комиссии | |
| Приготовил | Проверил | Отпустил |