ФОРМА РЕЦЕПТУРНОГО БЛАНКА N 107-1/У

 

Министерство здравоохранения Российской Федерации Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

Медицинская документация
Наименование (штамп)

медицинской организации

Форма N 107-1/у

Утверждена приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 24 ноября 2021 г. N 1094н

Наименование (штамп) индивидуального предпринимателя (указать адрес, номер и дату лицензии, наименование органа государственной власти, выдавшего лицензию)

—————————————————————————

 

РЕЦЕПТ

(взрослый, детский — нужное подчеркнуть)

«…» …………………….. 20… г.

Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее — при наличии)

пациента ……………………..

Дата рождения ……………………..
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее — при наличии)

лечащего врача (фельдшера, акушерки) ……………………..

 

руб.|коп.| Rp.

……………………………………………….

……………………………………………….

————————————————————————

руб.|коп.| Rp.

……………………………………………….

……………………………………………….

————————————————————————

руб.|коп.| Rp.

……………………………………………….

……………………………………………….

————————————————————————

Подпись

и печать лечащего врача

(подпись фельдшера, акушерки)

М.П.

Рецепт действителен в течение 60 дней, до 1 года (……………………..)

 

                (нужное подчеркнуть)                      (указать количество дней)

 

Оборотная сторона

 

 

Отметка о назначении лекарственного препарата по решению врачебной комиссии

 

ПриготовилПроверилОтпустил

Скачать форму рецептурного бланка N 107-1/у в формате docx

Ответить

11 + 16 =