Приложение N 3. Медицинское заключение о наличии (об отсутствии) у водителей транспортных средств (кандидатов в водители транспортных средств) медицинских противопоказаний, медицинских показаний или медицинских ограничений к управлению транспортными средствами (Форма N 003-В/у)

Приложение N 3

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 24 ноября 2021 г. N 1092н

 

Наименование медицинской организации
Лицензия
Адрес Медицинская документация

Форма N 003-В/у

Утверждена приказом Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от «…» ……………. 2021 г. N …

Код по ОКПО
Медицинское заключение серия … N …

о наличии (об отсутствии) у водителей транспортных средств (кандидатов в водители транспортных средств) медицинских противопоказаний, медицинских показаний или медицинских ограничений к управлению транспортными средствами

 

  1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) …………….
  1. Дата рождения: число … месяц ……………. год …
  1. Регистрация по месту  жительства  (пребывания):  субъект  Российской

Федерации …………….

район …………….

город ……………. населенный пункт …………….

улица ……………. дом ……………. строение …………….

корпус ……………. квартира ……………. комната …………….

 

  1. Дата выдачи медицинского заключения: число … месяц ……………. год …

 

5.1. Результаты     осмотров    и    обследований    врачами-специалистами, инструментального и лабораторных исследований:

 

Осмотр врачом-терапевтом или осмотр врачом общей практики (семейным врачом)
Осмотр врачом-офтальмологом
Обследование врачом-психиатром
Обследование врачом-психиатром-наркологом
Осмотр врачом-неврологом
Осмотр врачом-оториноларингологом
Инструментальное исследование
Лабораторные исследования
5.2. Выявлено (нужное подчеркнуть):

отсутствие (наличие) медицинских противопоказаний к управлению транспортным средством;

отсутствие (наличие) медицинских показаний к управлению транспортным средством;

отсутствие (наличие) медицинских ограничений к управлению транспортным средством.

6. Обязательное медицинское освидетельствование проведено в связи с возвратом водительского удостоверения: да/нет (нужное подчеркнуть).

 

Категории и подкатегории транспортных средств, на управление которыми предоставляется специальное право

 

«A»«B»«C»«D»«BE»«CE»«DE»«Tm»«Tb»«M»«A1»«B1»«C1»«D1»«C1E»«D1E»

 

Медицинские ограничения к управлению транспортным средством

 

Категории «A» или «M», подкатегории «A1» или «B1» с мотоциклетной посадкой или рулем мотоциклетного типа
Категории «B» или «BE», подкатегории «B1» (кроме транспортного средства с мотоциклетной посадкой или рулем мотоциклетного типа)
Категории «C», «CE», «D», «DE», «Tm» или «Tb», подкатегории «C1», «D1», «C1E» или «D1E»

 

Медицинские показания к управлению транспортным средством

 

С ручным управлением
С автоматической трансмиссией
Оборудованным акустической парковочной системой
С использованием водителем транспортного средства медицинских изделий для коррекции зрения
С использованием водителем транспортного средства медицинских изделий для компенсации потери слуха

 

7. Фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись врача, выдавшего медицинское заключение:
МП

 

Скачать Форму N 003-В/у в формате word

Ответить

17 − семь =