Приложение N 3. Медицинское заключение о наличии (об отсутствии) у водителей транспортных средств (кандидатов в водители транспортных средств) медицинских противопоказаний, медицинских показаний или медицинских ограничений к управлению транспортными средствами (Форма N 003-В/у)
Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 24 ноября 2021 г. N 1092н
| Наименование медицинской организации | |
| Лицензия | |
| Адрес | Медицинская документация
Форма N 003-В/у Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «…» ……………. 2021 г. N … |
| Код по ОКПО | |
| Медицинское заключение серия … N …
о наличии (об отсутствии) у водителей транспортных средств (кандидатов в водители транспортных средств) медицинских противопоказаний, медицинских показаний или медицинских ограничений к управлению транспортными средствами |
|
- Фамилия, имя, отчество (при наличии) …………….
- Дата рождения: число … месяц ……………. год …
- Регистрация по месту жительства (пребывания): субъект Российской
Федерации …………….
район …………….
город ……………. населенный пункт …………….
улица ……………. дом ……………. строение …………….
корпус ……………. квартира ……………. комната …………….
- Дата выдачи медицинского заключения: число … месяц ……………. год …
5.1. Результаты осмотров и обследований врачами-специалистами, инструментального и лабораторных исследований:
| Осмотр врачом-терапевтом или осмотр врачом общей практики (семейным врачом) | |
| Осмотр врачом-офтальмологом | |
| Обследование врачом-психиатром | |
| Обследование врачом-психиатром-наркологом | |
| Осмотр врачом-неврологом | |
| Осмотр врачом-оториноларингологом | |
| Инструментальное исследование | |
| Лабораторные исследования | |
| 5.2. Выявлено (нужное подчеркнуть):
отсутствие (наличие) медицинских противопоказаний к управлению транспортным средством; отсутствие (наличие) медицинских показаний к управлению транспортным средством; отсутствие (наличие) медицинских ограничений к управлению транспортным средством. 6. Обязательное медицинское освидетельствование проведено в связи с возвратом водительского удостоверения: да/нет (нужное подчеркнуть). |
|
Категории и подкатегории транспортных средств, на управление которыми предоставляется специальное право
| «A» | «B» | «C» | «D» | «BE» | «CE» | «DE» | «Tm» | «Tb» | «M» | «A1» | «B1» | «C1» | «D1» | «C1E» | «D1E» |
Медицинские ограничения к управлению транспортным средством
| Категории «A» или «M», подкатегории «A1» или «B1» с мотоциклетной посадкой или рулем мотоциклетного типа | |
| Категории «B» или «BE», подкатегории «B1» (кроме транспортного средства с мотоциклетной посадкой или рулем мотоциклетного типа) | |
| Категории «C», «CE», «D», «DE», «Tm» или «Tb», подкатегории «C1», «D1», «C1E» или «D1E» |
Медицинские показания к управлению транспортным средством
| С ручным управлением | |
| С автоматической трансмиссией | |
| Оборудованным акустической парковочной системой | |
| С использованием водителем транспортного средства медицинских изделий для коррекции зрения | |
| С использованием водителем транспортного средства медицинских изделий для компенсации потери слуха |
| 7. Фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись врача, выдавшего медицинское заключение: |
| МП |