Приложение N 1
Добровольное информированное согласие пациента
на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции или отказ от нее
(лицевая сторона)
Я, нижеподписавшийся(аяся) ……………… (ФИО вакцинируемого или законного представителя) года рождения
Зарегистрированного по адресу: ……………… (адрес места жительства гражданина либо законного представителя)
Номер телефона для связи: ………………
Настоящим подтверждаю, что проинформирован врачом:
— о смысле и цели вакцинации;
— на момент вакцинации я не предъявляю никаких острых жалоб на состояние здоровья (температура тела нормальная, отсутствуют жалобы на боль, озноб, сильную слабость, нет иных выраженных жалоб, которые могут свидетельствовать об острых заболеваниях или обострении хронических);
— я понимаю, что вакцинация — это введение в организм человека иммунобиологического лекарственного препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным заболеваниям;
— мне ясно, что после вакцинации возможны реакции на прививку, которые могут быть местными (покраснения, уплотнения, боль, зуд в месте инъекции и другие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб и другие); крайне редко могут наблюдаться поствакцинальные осложнения (шок, аллергические реакции и другие), но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем вероятность развития неблагоприятных исходов заболевания, для предупреждения которого проводится вакцинация;
— о всех имеющихся противопоказаниях к вакцинации;
— я поставил (поставила) в известность медицинского работника о ранее выполненных вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе о любых формах аллергических проявлений, обо всех перенесенных мною и известных мне заболеваниях, принимаемых лекарственных средствах, о наличии реакций или осложнений на предшествующие введения вакцин у меня. Сообщила (для женщин) об отсутствии факта беременности или кормления грудью.
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки против новой коронавирусной инфекции, возможных прививочных реакциях, последствиях отказа от нее, подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов и:
добровольно соглашаюсь на проведение прививки ……………… «…» ……………… 2021 года
(подпись пациента)
добровольно отказываюсь от проведения прививки ……………… «…» ……………… 2021 года
(подпись пациента)
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением прививок и дал ответы на все вопросы.
Врач
(фамилия, имя, отчество)
(подпись)
Анкета пациента (оборотная сторона)
Источник — <Письмо> Минздрава России от 20.02.2021 N 1/И/1-1221 <О порядке проведения вакцинации вакциной ГАМ-КОВИД-ВАК против COVID-19 взрослого населения> (вместе с «Методическими рекомендациями «Порядок проведения вакцинации вакциной ГАМ-КОВИД-ВАК против COVID-19 взрослого населения»)