Want create site? Find Free WordPress Themes and plugins.

Приложение N 5

                

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

на проведение вакцинации …………… (наименование вакцины), или отказ от нее.                        

Я, нижеподписавшийся(аяся) ……….. (фамилия, имя, отчество (при наличии)  гражданина)

«…» ……………. …. года рождения, зарегистрированный по адресу: …………… (адрес места жительства гражданина) …………… настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:          

а) о том, что профилактическая вакцинация — это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к новой коронавирусной инфекции (COVID-19) у взрослых.

Вакцина получена биотехнологическим путем, при котором не используется патогенный для человека вирус SARS-CoV-2. Препарат состоит из двух компонентов: компонент I и компонент II.;

б) о необходимости проведения профилактической вакцинации, 2 этапах вакцинации и противопоказаниях к ее проведению;

в) возможных поствакцинальных осложнениях (общих: непродолжительный гриппоподобный синдром, характеризующийся ознобом, повышением температуры тела, артралгией, миалгией, астенией, общим недомоганием, головной болью и местных: болезненность в месте инъекции, гиперемия, отечность), которые могут развиваться в первые-вторые сутки после вакцинации и разрешаются в течение 3-х последующих дней;

г) о необходимости обязательного медицинского осмотра перед проведением этапов вакцинации (а при необходимости — медицинское обследование);

д) о выполнении предписаний медицинских работников.

Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической вакцинации Гам-КОВИД-Вак, комбинированной векторной вакциной для профилактики коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2, возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и добровольно соглашаюсь на проведение вакцинации Гам-КОВИД-Вак, Комбинированной векторной вакциной для профилактики коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2.

Я, нижеподписавшийся(аяся) ……………   (фамилия, имя, отчество)                             

(добровольно соглашаюсь (отказываюсь) от проведения вакцинации Гам-КОВИД-Вак, комбинированной векторной вакциной для профилактики  коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2).

Дата ……………  ……………    (подпись)    

                                                         

Врач ……………  …………… (фамилия, имя, отчество) (подпись)     

          

Дата ……………       

СКАЧАТЬ — Добровольное информированное согласие на проведение вакцинации в формате docx


Источник — Письмо Министерства здравоохранения РФ от 9 декабря 2020 г. N 17-0/и/2-18965 О направлении стандартной операционной процедуры «Порядок проведения вакцинации против COVID-19 взрослому населению»

Did you find apk for android? You can find new Free Android Games and apps.

Ответить