Приложение N 2
Анкета пациента
ДА | НЕТ | ||
ФИО | |||
Дата рождения | |||
Болеете ли Вы сейчас? | |||
Были ли у Вас контакты с больными инфекционными заболеваниями в последние 14 дней? | |||
Болели ли Вы COVID 19? (если да, то когда) | |||
Для женщин | Вы беременны? | ||
планируете забеременеть в ближайшее время? | |||
Кормите ли Вы грудью? | |||
Последние 14 дней отмечались ли у Вас: | |||
— Повышение температуры | |||
— Боль в горле | |||
— Потеря обоняния | |||
— Насморк | |||
— Потеря вкуса | |||
— Кашель | |||
— Затруднение дыхания | |||
Делали ли Вы прививку от гриппа/пневмококка или другие прививки?
Если «да» указать дату _________ |
|||
Были ли у Вас аллергические реакции? Если «ДА» указать причину | |||
Есть ли у Вас хронические заболевания?
Указать какие _________ |
Источник — <Письмо> Минздрава России от 21.01.2021 N 1/и/1-332 <О порядке проведения вакцинации взрослого населения вакциной ЭпиВакКорона против COVID-19>