Want create site? Find Free WordPress Themes and plugins.

Приложение N 2

 

Анкета пациента

 

ДАНЕТ
ФИО
Дата рождения
Болеете ли Вы сейчас?
Были ли у Вас контакты с больными инфекционными заболеваниями в последние 14 дней?
Болели ли Вы COVID 19? (если да, то когда)
Для женщинВы беременны?
планируете забеременеть в ближайшее время?
Кормите ли Вы грудью?
Последние 14 дней отмечались ли у Вас:
— Повышение температуры
— Боль в горле
— Потеря обоняния
— Насморк
— Потеря вкуса
— Кашель
— Затруднение дыхания
Делали ли Вы прививку от гриппа/пневмококка или другие прививки?

Если «да» указать дату _________

Были ли у Вас аллергические реакции? Если «ДА» указать причину
Есть ли у Вас хронические заболевания?

Указать какие _________

 

Скачать в формате docx


Источник — <Письмо> Минздрава России от 21.01.2021 N 1/и/1-332 <О порядке проведения вакцинации взрослого населения вакциной ЭпиВакКорона против COVID-19>

Did you find apk for android? You can find new Free Android Games and apps.

Ответить

2 × 3 =