Приложение N 2

 

Анкета пациента

	ДА	НЕТ
ФИО
Дата рождения
Болеете ли Вы сейчас?
Были ли у Вас контакты с больными с инфекционными заболеваниями в последние 14 дней?
Болели ли Вы СOVID 19? (если да, то когда)
Для женщин
Вы беременны или планируете забеременеть в ближайшее время?
Кормите ли Вы в настоящее время грудью?
Последние 14 дней отмечались ли у Вас:
— Повышение температуры
— Боль в горле
— Потеря обоняния
— Насморк
— Потеря вкуса
— Кашель
— Затруднение дыхания
Делали ли Вы прививку от гриппа или пневмококка Если «да» указать дату ……….
Были ли у Вас аллергические реакции?
Есть ли у Вас хронические заболевания Указать какие ……….
Какие лекарственные препараты Вы принимаете последние 30 дней ……….
Принимаете ли Вы преднизолон?
Принимаете ли Вы противоопухолевые препараты?
Принимаете ли Вы противовирусные препараты?
Проводилась ли Вам лучевая терапия в течение последнего года?
Была ли у Вас побочные реакции на вакцинацию в прошлом?

 

Дата

Подпись

СКАЧАТЬ — Анкета пациента в формате docx

---

Источник — Письмо Министерства здравоохранения РФ от 9 декабря 2020 г. N 17-0/и/2-18965 О направлении стандартной операционной процедуры «Порядок проведения вакцинации против COVID-19 взрослому населению»