Want create site? Find Free WordPress Themes and plugins.

Приложение 6

АКТ
расследования побочного проявления после иммунизации (ПППИ)

Ф.И.О ………………. Препарат ………………

Год рождения, месяц, число Диагноз
Пол: …. М, …. Ж
Возраст при развитии ПППИ: … лет
Место работы ………………
Домашний адрес ………………
ФИО сообщающего лица: ………………
Учреждение/должность/адрес: ………………
Телефон и e-mail: ………………
Дата уведомления: ………………

Клиническое течение

Дата и место проведения прививки ………………
Дата начала заболевания (при заболевании в первые 24 часа после прививки указывают интервал между последней и появлением симптомов), жалобы ………………
Дата обращения ………………
Объективно: симптомы местной и общей реакции, диагноз ………………
Дата и место госпитализации Дата выписки
Течение заболевания (кратко) ………………
Результаты микробиологических, серологических и других лабораторных исследований ………………
Заключительный диагноз ………………
Сопутствующие заболевания ………………
Остаточные явления ………………

Сведения о состоянии здоровья привитого

Проведение осмотра перед прививкой (врач, акушер, медсестра) ………………
Температура перед вакцинацией ………………
Индивидуальные особенности (результат лабораторно-функциональных исследований перед вакцинацией) ………………
Перенесенные заболевания, дата и продолжительность последнего заболевания ………………
Аллергические заболевания, в том числе аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты ………………
Наличие в анамнезе фебрильных и афебрильных судорог (при заболеваниях с судорожным синдромом) ………………

Проведенные прививки с указанием дат вакцинации:

БЦЖ ………………
Вакцина гепатита B ………………
АКДС ………………
АДС ………………
Полиовакцина (инактивированная, живая) ………………
Против пневмококковой инфекции ………………
Коревая ………………
Паротитная ………………
Против краснухи ………………
Против Hib инфекции ………………
Гриппозная ………………

Прочие ………………
Наблюдались ли у привитого или близких родственников необычные реакции на прививки (какие, характер реакций) ………………
Дополнительные данные (контакт с инфекционным больным в семье, учреждении, переохлаждение и др.) ………………

Информация о препарате

Наименование препарата ………………
Предприятие-изготовитель ………………
Серия ………………
Дата выпуска ……………… Срок годности ………………
Растворитель серия ……………… срок годности ……………… Время подготовки раствора ………………
Препарат получен в количестве ……………… доз. Дата получения ………………
Условия и температурный режим хранения на разных уровнях холодовой цепи ………………
Нарушения процедуры вакцинации (метода введения, дозировки, условия хранения вскрытой ампулы и т.п.) ………………
Число лиц, привитых указанной серией в данном медицинском учреждении, районе (обл.) или число использованных доз препарата ………………
Наличие у привитых необычных реакций на вакцинацию ……………… (материалы о реактогенности рекламированной серии на всей административной территории допускается представлять как дополнение к акту)

Заключение комиссии о причинах осложнения
………………

Должности и подписи членов комиссии

Дата «…» ……………… 20… г.

Скачать в формате docx

Источник — <Письмо> Минздрава России от 21.01.2021 N 1/и/1-332 <О порядке проведения вакцинации взрослого населения вакциной ЭпиВакКорона против COVID-19>

Did you find apk for android? You can find new Free Android Games and apps.
Понравился материал? Будем благодарны за репосты

Ответить

девять + 17 =